王丽萍

剖宫产术式不少，但如何选择尚取决于手术者对于各种术式的掌握程度，产妇手术时机的急、缓，以及有无感染等因素而有所不同。本文分析在我院进行剖宫产手术分娩的产妇临床资料，探讨剖宫产不同手术方式对产妇再次进行剖宫产的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年1月至2007年12月在我院住院分娩的孕妇320例，所有产妇均为首次剖宫产术后且本次分娩方式为再次剖宫产。产妇年龄21～46岁，平均(27.6±5.8)岁;孕周37～42周，平均(38.2±3.1)周;初次行剖宫产手术距再次妊娠时间在2年以上的孕妇301例，初次剖宫产术后据再次妊娠时间2年以下的19例。以初次剖宫产术式不同将产妇分为3组，A组为下腹部纵切口式、B组为Pfannenstiel切口式、C组为新式剖宫产，3组分别为169例、78例、73例。经统计学软件分析，3组产妇在年龄、孕周、孕产次数、再次手术间隔等方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有产妇在剖宫产术中均进行腰部联合麻醉或者硬膜外麻醉，A组以楔形的方式将皮肤原有瘢痕切除且深入至筋膜层，将腹直肌与腹膜进行锐性分离;B组和C组首先将产妇皮肤原有瘢痕进行切除，将皮下脂肪、腹直肌与腹膜钝性分离，若切口处粘连情况严重则进行锐性分离。3组产妇在子宫切口时均采取首次剖宫产术中子宫旧切口瘢痕的上方，按照切、撕、剪三个步骤处理子宫，将胎儿分娩出后，将子宫切口连续全层缝合，然后将膀胱腹膜、腹膜、筋膜连续缝合。A组常规缝合皮下脂肪与皮肤，B组与C组皮肤与皮下组织全层缝合3～5针。

1.3 评价方法 详细记录记录患者手术情况:①手术开始至胎儿分娩的时间间隔与手术总时间。②记录术中出血量，计算方法为容积法结合称重法。③胎儿分娩困难(娩头时间在150 s以上)发生率。④患者盆腔粘连情况。⑤术后排气时间。⑥并发症与切口感染情况［1］。

1.4 统计学方法 检验指标资料的数据采用SPSS 13.0统计学软件分析，计量资料以表示，组间进行t检验，计数单位以χ2检验，以P＜0.05为具有统计学意义。

2 结果

3组产妇手术开始至胎儿分娩的时间间隔、术中出血量与胎儿分娩困难发生率，A组与B组相比差异无统计学意义(P＞0.05)，C组与其他两组相比明显较高(P＜0.05)，3组手术时间均差异无统计学意义(P＞0.05)。3组产妇盆腹腔粘连情况的结果对比，见表1。腹直肌粘连、腹膜粘连情况，B组与C组相比A组明显较高(P＜0.05)，C组与B组相比明显较高(P＜0.05);大网膜粘连、膀胱腹膜反折粘连情况，A组相比B组、C组明显较高(P＜0.05)，B组与C组相比差异无统计学意义(P＞0.05)。3组产妇术后肛门排气时间、并发症发生率与切口感染情况差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 3组产妇盆腹腔粘连情况的结果对比(例，%)

3 讨论

就一般而论，子宫下段横切口剖宫产术是当今最常用的术式，尤其是新式剖宫产术(Stark术式或周基杰术式)或称快速剖宫产或改良剖宫产，特点是总手术时间短，多在20 min左右完成，娩儿时间5 min左右，术中出血少，缝合简单，术后粘连少，并发症少，肠蠕动恢复快，是值得推广的术式［2］。当然新式剖宫产术在我国开展时间尚短，仍需我们不断积累经验，剖宫产可能发生的并发症新式剖宫产也不例外，只是可能少些。作为城市较大医院，技术掌握全面、熟练者，对如何选择术式各有其习惯。选择性剖宫产有的选择腹膜外式(如未掌握或不够熟练者不选)，熟练者行腹膜外术式也可在5 min左右，不超过l0 min娩出胎儿，所以紧急剖宫产也可选用［3］。作为大多数基层医院，为安全起见应取简单易行的术式，对有感染者，宜选择改良的腹腔内腹膜外式剖宫产术。当然，腹膜外剖宫产术，在过去是感染因素为主者施行，而当今抗生素的发展，不必为感染因素担忧，更何况难产感染已很少见。

剖宫产腹壁切口有下腹中线切口与Pfannenstiel切口。其中下腹中线切口对下腹腔及盆腔暴露良好，容易掌握及操作，再次开腹相对简单，对于局部浸润麻醉、可能有其他盆腹腔操作、可能发生产后出血及胎头高浮者尤为适用。切口不美观，术后疼痛较重，腹壁肥厚者可能影响愈合是其缺点。Pfannenstiel切口位置低，较为美观;切口张力小，术后反应轻;愈合能力强，尤其适用于腹壁肥厚者。但对于可能的盆腹腔操作多有不便，胎头高浮者可能发生出头困难，再次开腹时不如下腹中线切口瘢痕容易处理。

古典式剖宫产:由于子宫切口位于宫体部，肌肉组织厚，切开及缝合困难，出血多，术后粘连发生率高，再次妊娠及分娩时子宫破裂机会多，因此只适用于不适合或无法进行子宫下段剖宫产者。腹膜外剖宫产:腹膜外剖宫产由于不进入腹腔，具有以下优点:对腹腔内脏器干扰少，术后胃肠道功能恢复快;术后不必禁食水，全身反应轻微，术后病率少;宫内感染不易累及腹腔;不引起肠麻痹和粘连。但腹膜外剖宫产操作较复杂，膀胱、输尿管损伤机会增多，子宫下段暴露不充分，娩出胎儿较困难，不能同时探查腹腔，不利于子宫下段切口延长，妨碍子宫切口裂伤修补，限制了其应用。近年来由于手术技巧的提高，腹膜外剖宫产不再是困难的手术，有些医院甚至常规采用腹膜外剖宫产。我们认为腹膜外剖宫产作为一种术式，有它的优点，尤其对合并官腔感染或胎膜早破时间长、阴道检查多的患者可以采用。但它毕竟较子宫下段剖宫产复杂，并发症多一些，不宜作为首选术式。Stark剖宫产:作为子宫下段剖宫产术式的一种，国外已有10余年的历史，国内也有一些医院采用，但毕竟应用的时间尚短，有待于进一步的总结经验。总之，剖宫产术式的选择，应本着安全、简单、快捷、恢复好为原则，根据术者和患者的情况，全面衡量，不能仅凭某些优点而随意夸大适用范围。本次的临床研究中，子宫下端横切口剖宫产在各个方面较为均衡，盆腹腔粘连的发生率也相对较低，是剖宫产术式的首选。

［1］陈艳，庞燕，黄世金，等.不同剖宫产术式对再次剖宫产的影响.中国综合临床，2008，24(11):1174-1175.

［2］陈文，刘焕芝.剖宫产术式及技巧对再次剖宫产的影响.山东医药，2010，50(21):17.

［3］冉爱冬，冉丽萍，黄小林，等.317例首次剖宫产术式对再次剖宫产影响的分析.广西医学，2011，33(7):849-851.