樊启财 周志文 石蓓

肥厚型梗阻性心肌病，即HOCM，是一种原发性的肥厚型心肌病，以室间隔的非对称肥厚与左心室流出道(LVOT)梗阻为主要临床表现［1］。经皮导管间隔心肌化学消融术(简称PTSMA)是近年兴起的一种 HOCM治疗手段［2］，本文采用PTSMA对22例HOCM患者进行治疗，现将其治疗过程及临床疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 22例HOCM患者中男12例，女10例，平均年龄(30.5±12)岁，病程1～7年。患者均有明显的心绞痛、晕厥或其他心功能不全病史，超声诊断显示LVOT宽度均＜10 mm，室间隔厚度均＞15 mm，常年接受药物治疗未取得良好疗效，心脏解剖结构显示适于手术的进行，均在征得患者及其家属同意后开展手术。

1.2 方法 消融术前后均对患者行常规的冠状动脉造影检查，完成造影后将右冠造影导管留置于主动脉瓣上，并将6F猪尾巴导管送入左心室，记录下静息状态中的左心室压力与主动脉压力。对LVOT压力阶差测量值＞50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且血管解剖合适的患者施行PTSMA术。术前将临时起搏电极置于患者右心室，术中对患者心电图与血液进行密切监测，且采用RAO15°～45°体位进行投照，据造影分析获得间隔支动脉的发育大小与肥厚室间隔的关系，一般针对较粗大且支配左室流出道的第一、二间隔支动脉进行消融。顺着引导管将0.014的导丝送至该间隔支的远端，再送入直径在1.5～2.5 mm范围内的球囊到该间隔支中，以4～6个大气压充盈球囊试行堵塞，10～20 min后，如果LVOT压力阶差降幅到30%以下或听诊杂音有减轻便可确定为靶血管。在确保造影剂无反流到前降支且无侧支循环后，间断匀速的将无水酒精注入球囊导管中心腔中，在推注前给予常规的10 mg吗啡肌内注射，推注速度控制在0.5～1 ml/min范围内。可根据间隔支血管粗细情况，每次注入0.5～1 ml。病患无水酒精的注入量最少2.5 ml，最多7.5 ml，平均用量3.7 ml。术中密切关注患者的心电图与LVOT压力阶差波动变化情况。

在推注无水酒精时，要密切关注患者的各项生命体征，心电图与LVOT压力阶差波动等，且术中均放置临时起搏器，术后随访6个月，对患者进行心电图与超声心动图的定期复查。

1.3 评定标准 术后患者若心脏杂音明显减轻，靶间隔支造影末梢无显影，超声心动图显示肥厚室间隔出现萎缩，心动功能得到改善，LVOT压力差下降则视为手术成功。对治疗前后的LVOT压力差和平均宽度进行比较。

1.4 统计学方法 所有数据均经SPSS 13.0统计学软件处理分析，数据计量资料均运用均值±标准差模式表示，运用配对t进行检验比较。

2 结果

本研究中22例患者均顺利完成手术，闭塞靶血管8支，其中第一间隔支有7支，第二间隔支有1支，术中22例均出现胸痛，6例出现完全性右束支传导阻滞。患者手术前后各项数据对比如下表1。

表1 两组患者手术前后各项情况比较()

表1 两组患者手术前后各项情况比较()

注:同对照组比较，*P＜0.05;∵P＜0.05;※P＜0.05

指标 术前 术后肥厚的室间隔心肌平均厚度(mm) 24.3±5.4 17.7±3.4*LVOT压力差(mm Hg) 74.7±21.4 19.7±6.1∵LVOT平均宽度(mm) 6.5±2.4 12.3±3.6※

术后6个月随访结果显示:22例患者症状均得到明显缓解，其中18例LVOT压力差降幅达到50%，手术效果较好，另外4例降幅达到30%。患者术前肥厚的室间隔心肌均变薄，术中消融术第一间隔支者有19例，消融第二间隔支者有3例，不良反应方面，均无严重并发症，术中出现完全性右束支传导阻滞患者6例。患者术后心功能均有明显改善，运动耐量有明显提高，且未出现其他类型的心律失常。

3 讨论

HOCM是一种极为常见的肥厚性心肌病，以室间隔的非对称性肥厚与LVOT梗阻为其主要临床表现，普遍认为其是一种染色体显性遗传疾病，若患者不进行治疗或仅接受药物治疗，其病死率较高，猝死危险也较大［3，4］。

常见的HOCM治疗方法有钙离子拮抗剂等药物治疗手段及肥厚心肌切除、起搏器植入等外科手术治疗手段。PTSMA治疗是近年兴起的一种创新疗法，手术主要通过导管想间隔支动脉注入无水酒精，导致室间隔出现局限性坏死，以实现缓解HOCM患者流出道的梗阻。

作为一种创伤性治疗，一定要严格把握各种适应证，选择正确的靶血管，第一间隔支一般可作为靶血管的首选。术中的无水酒精推注应该注意推注速度与剂量控制，推注过程中还一定要确保球囊位置固定良好，保证患者的安全。病患手术过程中一般会出现不同程度的胸痛等不良反应，因此术前要常规肌内注射吗啡，确保手术的正常进行。术后的随访复查工作也极为重要。

本实验中22例病患手术随访结果显示术中化学消融均获得显著效果，病患在术中及术后未出现严重并发症，各种症状指标均有显著改善，PTSMA是治疗HOCM的一种有效手段，疗效也已得到很多专家学者的肯定，但其远期疗效的具体定论仍需开展大规模、多中心的随机对照研究，通过长期随访论证，不断的进行手术完善和改进以提高手术的安全性和可靠性。

［1］邱茂良.经皮室间隔心肌化学消融治疗肥厚型梗阻性心肌病67例.实用诊断与治疗杂志，2009，2(2):51-57.

［2］赵淑兰.经皮室间隔心肌化学消融术治疗肥厚型梗阻性心肌病的应用.内蒙古中医药，2007，26(4):48-52.

［3］石丽华，蒋祁桂，陆晖.肥厚型梗阻性心肌病经皮间隔心肌消融术后疗效及一年随访结果.广西医学，2009，31(2):65-72.

［3］唐巍东.经皮经腔间隔心肌消融术治疗梗阻性心肌病的参考意见.中华心血管病杂志，2010，38(1):33-38.