庞显伦 陈荣福

Pilon骨折是指波及负重关节面和干骺端的胫骨远端骨折，约占下肢骨折1%。多由高能量损伤所致，骨折粉碎程度高，常伴有关节面塌陷和严重的软组织损伤。因此，该骨折治疗难度大，并发症多，病残率高，是创伤骨科中的难题之一［1］。本文回顾我科对于Pilon骨折患者的临床治疗情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者76例，男49例，女27例。年龄18～72岁，平均43.5岁;骨折原因:坠落伤34例，交通事故伤36例，重物砸伤6例;其中闭合性骨折58例，开放性骨折18例;合并腓骨骨折17例;受伤至接受手术的时间为2 h～7 d;按照Ruedi-Allgower分型［2］:Ⅰ型17例，Ⅱ型38例，Ⅲ型21例。将76例按照知情同意原则随机分为观察组和对照组各38例，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有临床可比性。

1.2 治疗方法 观察组采用外固定架结合有限内固定治疗，开放性骨折患者首先彻底清创，小切口使关节面尽量解剖复位，加用克氏针、螺钉有限内固定，关节面重建完成后即可将干骺端与骨干进行复位，安放混合环型外固定支架、穿针、固定。通常情况下在踝关节面上5～10 mm穿针，平行于关节面。外固定架上的环与皮肤之间要3～4 cm间隙，选用2/3环形架在小腿后方保持开放，以便患者的腿可以放在床上休息。术毕闭合创面，不安放引流管。术后非负重状态下进行踝关节的功能锻炼，在X线证实骨折临床愈合后撤除外固定架，并早期进行功能锻炼。对照组采用切开复位内固定治疗。

1.3 疗效判定［3］优:无痛，X线检查关节恢复正常，踝关节活动自如;良:剧烈活动或运动时疼痛，X线检查关节轻度肿胀，踝关节活动轻度受限;可:活动时疼痛，X线检查关节中度肿胀，踝关节活动中度受限;差:行走时疼痛、跛行，X线检查骨折复位不良，外观畸形，踝关节功能丧失超过50%。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 观察组优良率为92.10%，对照组优良率为76.31%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 2组临床疗效比较(例，%)

2.2 两组患者并发症发生率比较 观察组出现切口感染1例，钉道感染1例，不良反应发生率为5.26%;对照组出现切口感染2例，关节僵硬1例，不良反应发生率为7.89%;两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

Pilon骨折是指涉及负重关节及干骺端的胫骨远端1/3骨折，多为高能量暴力所致。其治疗方法很多。包括手法复位石膏固定、跟骨牵引、外固定架固定、解剖钢板内固定等。Blanth将治疗的标准归纳为3p［4］:保护(preserve)骨与软组织的活力。进行(perform)关节面的解剖复位，提供(provide)满足踝关节早期活动的固定。作者认为治疗的难点是怎样保护局部的血运。手术的时机是手术成败的关键因素，因为Pilon骨折局部覆盖软组织少，侧支循环不丰富，使此处皮肤成为全身微循环最不安全的部位，而Pilon骨折大多为高能量损伤，常伴有皮肤软组织的较重创伤，手术可进一步破坏局部的血运，增加感染、骨外露、骨不愈合的风险。因此对Pilon骨折应先行跟骨牵引，应用脱水药物治疗，等患肢肿胀消退后再行手术治疗。对开放性骨折，可以急诊清创缝合，闭合创面，而后采用上法处理。本组资料显示，观察组采用外固定架结合有限内固定治疗获得良好的效果，切开复位内固定治疗无法提供早期良好的踝关节运动，而外固定架结合有限内固定早期固定确切牢固，能较好避免钢板固定引起的伤口并发症及骨不连，更好地恢复下肢对位对线及关节面的解剖，能更好促进骨折愈合，最大程度恢复踝关节功能。

此外，术后早期指导患者进行主、被动踝关节功能锻炼，对踝关节的模造、减少关节僵硬和创伤性关节炎的发生有积极的意义。

［1］马亮.切开复位内固定治疗Pilon骨折的疗效分析.中国医药指南，2011，9(25):64-65.

［2］顾立强.Pilon骨折的分类与功能评价.中华创伤骨科杂志，2005，6(8):894-895.

［3］俞光荣，汪文.Pilon骨折治疗方法的选择和疗效评价.中华骨科杂志，2007，7(2):149-154.

［4］邱贵兴，戴魁戎.骨科手术学.第3版.北京:人民卫生出版社，2005:355.