文/陈仰东

城乡统筹的关键是理顺行政管理体制

文/陈仰东

陈仰东 大连理工大学公共管理与法学院教授

下一步深化医药卫生体制改革的重点应放在医疗保险城乡统筹上。从医疗保险制度自身发展阶段讲，迈过了从无到有的阶段，应该进入从有到优的阶段。三项基本医疗保险制度优化的目标是提高公平和绩效。具体说，城乡居民分设在两个制度，分管于不同部门，实在没有必要。优化制度第一步，就应当毫不犹豫地把城乡居民基本医疗保险制度整合为一个基本制度。一些地方的探索实践证明，既有必要也有条件。但地方探索实践同时证明，顶层行政体制不理顺，地方改革的效果有相当的局限性，从全国看，更谈不上制度层面的创新和优化。

阻碍城乡统筹的根源在于观念和体制。所谓观念，就是目前实行居民医保城乡统筹是否具备了发展条件？一直以来，有人用农村发展水平低、农民收入低、农业产业化程度低作为理由，把广大农村居民排除在国家社会保险体系之外。当人们把社会保障权益作为公民基本权利认识时，发现这一切都不是足够的理由，正因为农村发展水平低，更需要通过城乡统筹在再分配时予以照顾和弥补。对一个旨在追求建立公平正义社会的政府而言，没有比城乡统筹发展再重要的发展了，没有比城乡居民医保统筹更重要的统筹了。所谓体制，就是城乡居民医保分别由不同行政部门主管，在制度顶层设计、筹资水平、待遇水平、具体政策和经办管理服务等方面各搞一套。这种分而治之的体制决定城乡居民医保制度的必然差异性，一个部门管理尚且有政策漏洞和不衔接的问题，何况由不同部门分别管理？对这种体制的弊端，中央是明了的，否则不可能在三年医改文件中明确提出了探索统一行政管理体制的改革要求。但三年来为什么进展不够快？原因一，是对城乡统筹问题的重要性、紧迫性认识还是不充分，没有上升到维护和建设社会公平正义的高度来对待，没有上升到政治、经济、社会科学发展的高度来对待。原因二，是对理顺行政管理体制缺乏足够的勇气和魄力。虽然在理念上都觉得管理分开不利于统筹，制度分设不利于公平，但真正把改革主张转化为行动方案，特别是涉及行政机构职能调整，慎之又慎，甚至有点畏首畏尾。原因三，锐意改革的总是少数，大多数人等待观望，等上面把体制理顺后再上行下效不迟，何必自己创新又吃力又冒险。

实现居民医保城乡统筹的关键，是改变城乡医保分开管理，实现基本医保归口管理的行政体制，而完成这一改革任务将挑战政治家们的勇气。机关公费医疗改革滞后，社会上已经微词不断。其实，有时候改革的勇气比改革的认知更重要更可贵。笔者斗胆建言，人社与卫生分管医保、社保与税务共征基金的社保畸形管理体制，到了说再见的时候了！期待这一制约中国社保健康发展的老大难问题能在不长的时期内解决，彻底实现社会保险法的规定：“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作”，也彻底改变某些人对中国社保“制度创新有余而管理不足”的评价。