龚熹 余家阔 敖英芳

北京大学第三医院运动医学研究所（北京100191）

复发性髌骨脱位是一种较为常见的运动损伤，多需手术治疗。复发性髌骨脱位的手术方法很多，Hauser及其改良手术是目前临床上应用最普遍的手术方法之一，具有良好的髌骨稳定效果[1-4]。 胫骨结节移位改变了原来的髌骨轨迹，会对髌股关节产生影响，但目前国内尚无对比研究术后髌股关节软骨的变化。自2004年4月至2008年7月共有36例复发性髌骨脱位的患者在我所进行了关节镜检查及改良Hauser髌骨脱位矫正术，并因取金属内固定物进行了二次关节镜检查。本研究观察了两次关节镜手术时髌股关节软骨的变化，对比研究手术对髌股关节软骨的影响，现报道如下:

1 资料和方法

1.1 一般资料

2004年4月至2008年7月在我所住院治疗的36例髌骨复发性脱位患者，其中男性7例，女性29例；平均年龄21.7岁（16～34岁），术前平均脱位次数为3.8次 （2～10次），术前Q角为18.3度 （13～25度），insall指数为 1.27 （0.8～1.5）， 均进行了改良Hauser髌骨脱位矫正术，平均胫骨结节内移距离为11.6 mm（6～20 mm），平均下移距离为 7.1 mm（0～20 mm），术中先进行关节镜检查并记录髌股关节软骨损伤情况。因取金属内固定物，患者均进行了二次关节镜检查并再次记录髌股关节软骨损伤情况。二次手术间隔时间为12.8月（5～30月）。

1.2 手术方法

采取腰椎管内及连续硬膜外麻醉方法，患者常规应用止血带，压力在300 mmHg左右。先用关节镜对患者膝关节进行全面检查，处理关节内病损并记录关节软骨损伤情况。

取髌腱内侧纵切口至胫骨结节小切口约5 cm，逐层切开显露髌腱及胫骨结节，胫骨结节截骨约4 cm×2 cm大小，带完整髌腱下止点截骨方向略向外下倾斜保持胫骨内侧面骨质高度，沿髌腱外缘皮下潜行松解外侧支持带至髌骨上外缘，根据术前Q角及Insall指数测量结果确定移位距离，胫骨结节以内移为主，少下移，通过截骨方向及皮质保留尽量避免后移，移位后用两枚螺钉穿对侧皮质牢固固定。根据屈伸膝时内侧张力将内侧支持带适当紧缩缝合。彻底止血、冲洗，放置引流管，逐层缝合。

1.3 术后康复

术后棉花腿加压包扎，直夹板固定，1～2天去除引流后负重行走，2周拆线后开始屈膝练习，3周屈膝至90度，8～10周左右屈膝接近正常，3个月开始恢复慢跑等活动，逐渐恢复运动。

1.4 软骨损伤的记录

分别记录髌骨内侧、髌骨外侧、滑车内侧和滑车外侧4个部位在关节镜下的软骨损伤情况。关节软骨的损伤程度按改良Outerbridge[5]4度分类法进行记录:0度为软骨正常；1度指关节软骨的软化或肿胀；2度指浅层软骨损伤，包括毛糙、裂伤、缺损；3度指较深层的软骨损伤；4度指软骨损伤累及软骨下骨。一个部位只记录一次软骨损伤，如果同一部位有多处不同程度的软骨损伤，按最重者记录。

2 结果

2.1 髌骨稳定性

经过平均12.8月的随访，至二次手术时所有36病人均无脱位复发，33例患者恐惧试验为阴性，显示该手术具有良好的髌骨稳定效果。

2.2 软骨损伤情况

2.2.1 软骨损伤数

初次手术时，36例患者共发现髌股关节软骨损伤52处，再次手术时共发现髌股关节软骨损伤78处。

2.2.2 软骨损伤程度（表1）

初次手术时52处软骨损伤中，1度2处，2度22处，3度19处，4度9处，软骨损伤程度以2-3度为主，占所有软骨损伤的79%。

再次手术时78处软骨损伤中，1度2处，2度49处，3度22处，4度6处，软骨损伤程度也以2-3度为主，占所有软骨损伤的91%。

与初次手术相比，再次手术时增加的软骨损伤以2度为主，占所有增加软骨损伤的90%。要作用。

表1 两次手术时软骨损伤程度的变化

运动中肌肉拉伤后，可引起肌肉筋膜和肌纤维不同程度的撕裂甚至完全断裂。超声检查会有不同的声像图特征。筋膜损伤仅仅是肌肉筋膜的拉伤，没有肌纤维的断裂，超声图像上表现仅仅是腓肠肌内侧头与比目鱼肌间的肌筋膜增厚，回声紊乱，但肌肉的结构完整，肌间隙也很少出现积液。此型损伤最轻，休息后即可很快痊愈。如果暴力继续增大，超出肌纤维的弹性范围，其损伤断裂就不可避免，肌肉内的毛细血管网也随之破裂，声像图上表现为肌纤维的连续性中断，断裂或肌纤维缺失处被无回声或低回声裂隙影代替。出血会沿着肌筋膜积聚于腓肠肌和比目鱼肌之间的筋膜间隙，声像图上表现为椭圆形或长条形液性暗区，边界清楚。如果暴力足够大，则可能导致腓肠肌内侧头完全断裂。肌肉肌腱交界处最薄弱，断裂常发生于此处[4]。由于肌肉组织有丰富的血供，肌肉损伤后常常伴随局部大量积血或血肿。一般来说，损伤越严重，出血越多。本研究中超声检测到完全撕裂的病人积液量显著高于部分撕裂者，这与其他研究的结果一致[5，6]。但本研究中病人的积液量较多，可能与部分患者伤后自行热敷、按摩等不当处理有关。

网球腿易与下肢深静脉血栓相混淆。虽然后者发生率不高，本文39例中只出现1例，但在确诊之前贸然行事会引起严重后果。两者从病史和临床症状上看有相似之处，但其病理机制、治疗方法却不同，甚至相反。小腿深静脉血栓是静脉阻塞回流不畅所致，应尽早予以溶栓治疗。网球腿则是肌肉肌腱等撕裂损伤，应予以止血消炎，禁止应用溶栓治疗，否则会带来负面后果，包括严重出血与筋膜间室综合症。通过超声图像，医生可以确诊肌肉撕裂，排除其他疾病，确定损伤程度，从而选择正确的治疗方法。

[1]曲绵域，于长隆.实用运动医学.第4版.北京:北京大学医学出版社，2003.839-841.

[2]史二栓，方刚.跖肌的应用解剖学.解剖学杂志，2006，2，（1）:156-158.

[3]Gilbert TJ，Bullis BR，Griffiths HJ.Tennis calf or tennis leg.Orthopedics，1996，19（2）:179-184.

[4]Spina AA.The plantaris muscle:anatomy，injury，imaging，and treatment.J of Can Chiropr Assoc，2007，51 （3）:158-165.

[5]Kwak HS，Han YM，Lee SY，et al.Diagnosis and follow-up US valuation of ruptures of the medial head of the gastrocnemius（“tennis leg”）.Korean J Radiol，2006，7（3）:193-198.

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