朱明君

（中国人民大学医改研究中心 北京 100872）

德国法定医疗保险费用支付制度

朱明君

（中国人民大学医改研究中心 北京 100872）

德国法定医疗保险的费用支付制度可以分为对医疗机构、门诊医师和药品的支付。其中，对医疗机构的费用支付主要按照DRGs进行补偿；对门诊医师的费用支付，2009年前为浮点制，此后改为固定价值；对药品费用控制的措施很多，但最主要的是参考价格制度、费用共付制度和总额预算制度。

德国法定医疗保险；费用支付制度

根据德国法定医疗保险费用支付对象的不同，其费用支付制度可以分为对医疗机构、门诊医师及药品的支付。

1 对医疗机构的费用支付

1.1 医疗机构的资金来源

德国《医院筹资法案》（Hospital Financing Act）规定，医疗机构可以通过两种途径获得运营所需资金：医疗机构建设、最初设备采购和其他一些资产损耗、折旧等费用，由德国各州政府负责；医疗机构为患者提供医疗服务产生的成本，如员工工资、医疗耗材等，由疾病基金补偿。

医疗机构获得疾病基金和州政府补偿的前提是获得所在地区医院规划的准入资格。医院规划详细列出了申办医疗机构所需具备的条件，如必须开设的科室和床位数量等。疾病基金必须与列入医院规划的医疗机构签订费用补偿合同。如果没有被列入所在地区医院规划，医疗机构仍可以与疾病基金签订合同，但将无法获得州政府的相应补贴。

1.2 法定医保对医疗机构的费用支付

为提高医疗服务质量、效率和透明度，德国《法定医疗保险改 革 法 案 》（Statutory Health Insurance Reform Act）于2000年正式引入澳大利亚DRG( diagnosis related group)付费系统。为将其与国内医疗服务情况相结合，德国建立了由法定医疗保险疾病基金协会、私人医疗保险协会和德国医院协会三方共同建立的“医院给付系统研究中心”（ Institute for the Payment System in Hospitals ，InEK)。该中心的工作包括：建立一套适用于德国的疾病分组规则和编码规则；通过统计出院病人费用数据，确定DRG付费标准。2010年德国约97%的出院病例依据DRG付费体系进行补偿。

DRG付费系统支付流程如下：疾病基金在收到医疗机构提供的医疗服务数据后，提交疾病基金医疗审查委员会审查医疗机构是否存在不合理入院、患者被列入补偿额更高的DRG分组等医疗欺诈行为。经审查确认后，由疾病基金按照不同疾病的支付标准进行补偿。

疾病支付标准由费用支出权重（Cost Weight）、平均住院天数（Average Length of Stay）及基础付费标准（Base Rate）共同决定，计算公式为：

每日费用支付标准=每日支出权重×基础付费标准（见表1）

每个DRG的费用支出权重值由InEK根据疾病诊断分类（神经系统疾病、循环系统疾病、呼吸系统疾病等）、治疗方法（手术、放疗、化疗等）和病情严重程度（有无合并症），并考虑医院的特征因素（如医院等级、床位数、公立或私立、地处城市或农村等），经过统计分析算出。支出权重值确定后，根据疾病的平均住院天数，计算每天的支出权重值。最初，同一疾病的基础付费标准存在差异，农村地区规模较小医疗机构为2200欧元，而城市地区较大医疗机构最高可以达到3200欧元，随后差距不断缩小，到2010年，德国基本实现了各州内基础付费标准的统一，但各州之间依然存在差异。

2 对门诊医师的费用支付

德国医疗机构、护理和其他类型康复机构的卫生专业技术人员属于政府雇员，其工资收入作为医疗机构运营成本的一部分由所在单位负责发放。除此之外，如牙医、助产士、药剂师等法定医疗保险覆盖的自主开业、提供门诊治疗服务的医师，由专门的费用支付制度补偿其医疗服务成本。

法定医疗保险疾病基金对门诊医师的医疗服务补偿一般按服务项目付费，但疾病基金并不直接向开业医师支付费用，而是通过医师协会。具体的费用支付流程可分为以下四步：

第一，地区法定医疗保险预算总额的确定。在相关法律约束下，各个疾病基金与签约的地区医师协会协商确定该地区每个投保人可获得的人头费（Capitation），随后疾病基金结合投保人数最终确定该地区法定医疗保险补偿预算总额。

第二，预算总额在医师协会间的分配。预算总额包含法定医疗保险签约医师所涉及的所有服务领域。医师协会根据不同协会成员的专业构成、服务人群年龄和服务数量等对总额进行分配。由于不同专业医师间的收入差距较大，医师协会在进行分配时，会进行适度调整，以缩小不同专科医师间的收入差距。

第三，医师协会审核并确定医师最终可获得补偿的工作量。每季度末，法定医疗保险签约医师须向其所属医师协会上交本季度提供的全部医疗服务的票据，医师协会收到票据后，向医师支付上一季度费用，随后，医师协会开始审核该医师本季度的工作量。工作量的确定包括两部分：（1）可获得补偿的医疗服务项目的确定。所有被列入法定医疗保险补偿范围的医疗服务项目共同构成“统一价值尺度表”（Uniform Value Scale）。 医 疗 服务项目的准入由门诊服务委员会（Ambulatory Care Committee）负责。2012年制定的统一价值尺度表包括192项基本医疗服务，178项外科和骨科医疗服务，132项耳鼻喉科医疗服务，169项内科医疗服务。医师协会根据“统一价值尺度表”确定所属医师可获得法定医疗保险补偿的医疗服务项目。（2）实际工作量的转换。在医师实际可补偿的医疗服务确定后，医师协会将医师的工作量转化为点数，不同服务的点数不同（见表2）。点数由联邦联合委员会（Federal Joint Committee）下属评估委员会（Valuation Committee）在“统一价值尺度表”中做出规定。

第四，医师补偿额的最终确定。由于医师协会的预算总额已经与疾病基金协商确定，用该季度补偿总额除以季度医师工作总点数即可得出该季度每一点数的价值（pointvalue），即，点数价值=医师协会预算总额/医师协会医师总点数。医师最终获得的补偿额为可获得补偿的点数乘以该季度的点数价值。

表1 德国DRG风湿类疾病付费标准

表2 法定医疗保险部分医疗服务项目及对应点数

上述费用支付制度也被称为浮点制（Floating Point Value），其最重要的特点是每个开业医师事先并不知道点数价值。在一定的预算约束下，医师提供医疗服务量增加，收入却不会增加，由此达到控制医师过度提供医疗服务的行为。

2009年以前，德国一直采用浮点制作为门诊医师服务费用补偿的主要方式。虽然该制度在一定程度上可以达到费用控制的目的，但其也存在一些问题，如医师工作量的贬值，浮点制地区间点数价值的差异造成医师收入分配不公平等。为解决这些问题，在维持既有门诊医师费用补偿流程的基础上，从2009年开始，德国在全国范围内统一医师的工作点数为同一固定价值（Fixed Price），点数价值的确定基于医师服务的总数量和服务人群的年龄结构，2009年每一点的价值为0.035001欧元，2010年上升为0.035048欧元。

3 对药品的费用支付

德国医疗服务体系实行医药分离制度，病人可根据医师处方到任意一家药店取药，疾病基金在审核药品费用清单后对药店进行费用补偿。为了控制药品费用增长，德国从药品需求和供给两方面对费用支出进行控制。在需求层面，主要包括药品费用共付制度（Copayment）、替代药品制度（Autidem）、药品平行进口制度（parallel imports）、法定医疗保险药品覆盖目录（positive list) 、医师行为指导、药品费用总额预算制度（Spending Caps）等；在药品供给层面，包括参考价格制度（Reference Price）、药品折扣制度（Pharmacy Rebate for SHI）等。

在实践中，虽然以上各项制度都起到了一定效果，但最为重要的还是参考价格制度、药品费用共付制度（具体详见本刊2012年第2期《德国法定医疗保险的现状》）和药品费用总额预算制度。

3.1 参考价格制度。联邦联合委员会按照化学成分、治疗效果等标准将药品分为三类：具有同一有效成分的药品，具有类似成分的药品和具有同等治疗效果的药品。每一类又分成若干药物组别，以同一组的所有药品的价格为基础，疾病基金确定一个最高给付价格，即为药品的参考价格。患者所用药品若低于参考价格，则按照实际价格补偿，若超过参考价格，超出部分完全由参保者负担。参考价格面对不断变化的市场每年都进行修订。参考价格制度实施后，许多药企为了提高竞争力，纷纷降低其产品价格。

3.2 药品费用总额预算制度。疾病基金协会与医师协会每年议定一个固定的药费限额，该限额为法定医疗保险疾病基金在该年度内可以承担的最高额度，超过限额的部分，由各地区医师协会承担。1998年《第二次法定医疗保险结构调整法案》（Second Statutory Health Insurance Restructuring Act）生效后，地区药费限额被医师目标限额（Target Volumes）制度所取代，药品费用控制的义务分解到每一位疾病基金签约医师。法律规定，疾病基金需提供药品价格、相关替代药品以及是否为法定医疗保险覆盖等方面的信息供其签约医师参考，医师在参考相关信息的基础上，结合患者实际情况调整自己的处方行为。医师处方量若略微超出目标限额就会受到警告，若超过限额15%，医师处方行为将受到财务监控，同时需书面检讨自己的处方行为，若超过限额25%，医师必须向由疾病基金和医师代表组成的联合委员会解释，如果无法进行有效说明，医师就要对超出限额115%至125%的部分承担赔偿责任，还可能被取消法定医疗保险签约医师的资格。

[1]Wilm Quentin, Alexander Geissler, David Scheller-Kreinsen, Reinhard Busse， DRG-type hospital payment in Germany: The G-DRG system,http://eurodrg.projects.tu-berlin.de/publications/DRG-type%20hospital%20payment%20in%20Germany.pdf.

A Summarize of the Development of Payment System of Statutory Health Insurance in Germany

Mingjun Zhu (Health Reform and Development Center of RUC, Beijing,100872)

The payment system of Statutory Health Insurance can be divided into the payment of hospitals, physicians, pharmaceutical and drugs. The payment of hospitals is mainly based on the DRGs system.Before 2009, the payment of physicians use the mechanism of fl oat point value, which was replaced by fi xed point value after that year. The containment of pharmaceutical and drugs expenditure is multiple, but reference price,co-payment and spending caps are among the most important ones.

germany statutory health insurance, payment system

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-68-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.20

2012-3-30

朱明君，中国人民大学医改研究中心硕士研究生，主要研究方向：医疗保障制度。

（本栏目责任编辑：赵永生）