刘 静

（中国农业科学院农业经济与发展研究所 北京 100081）

西部地区医保城乡统筹的特殊性及迫切性

刘 静

（中国农业科学院农业经济与发展研究所 北京 100081）

根据“木桶”原理，我国实现人人享有基本医疗保障的难点在经济欠发达和医疗卫生水平相对较低的西部地区；检验医疗保险制度建设成效的重要标志之一也要看西部。西部地区既迫切需要医保城乡统筹，这条路也能够行得通、走得好。

城乡统筹；医疗保障；西部地区

1 西部地区医保城乡统筹的作用

从空间上看，中国不是城就是乡， “城乡统筹”虽然只有四个字，却代表了国民经济的全局。党的十六届三中全会提出要按照“五大统筹”的要求全面建设小康社会，在五大统筹中，将统筹城乡发展放在第一位，说明在我国整个社会经济发展中城乡关系的重要性。

我国城乡医疗保障差距明显，集中体现在投入力度不均等、服务可及性不均等、供给质量不均等和成本负担不均等四个大的方面。城乡之间卫生投入差距不断扩大，2001年我国城市和农村医疗卫生费用分别占总费用的比重为55.6%和44.4%，城乡之间相差约10个百分点。2007年城市和农村医疗卫生费用占总费用比重分别为77.5%和22.5%，两者之间相差50个百分点。由于城乡卫生费用投入差距急剧扩大，城乡之间在每千人口床位数、每千人口卫生技术人员数和每千人口执业医师数等卫生服务可及性的指标差距也不断扩大。2004年我国城乡每千人口床位数之比为4.62：1，2008年这一指标下降为4.22：1，同期每千人口卫生技术人员数城乡之比和每千人口执业医师数城乡之比，分别由2004年的2.28：1和2.23：1上升为2008年的2.52：1和2.43：1。由于城乡在卫生投入和服务可及性方面差距越来越大，造成城乡居民健康状况存在较大差距。例如，2008年城市婴儿死亡率为6.5‰，农村为18.4‰，农村是城市的2.8倍；2008年5岁以下儿童死亡率，城市为7.9%，农村为22.7%，农村是城市的2.9倍；2008年全国孕产妇死亡率，城市每10万人死亡率为29.2，农村为36.1，农村是城市的1.2倍。目前我国城乡居民收入差距约为3.3：1，农民却按照同等价格承担医疗等公共服务费用，此外城镇职工基本医疗保险大约报销了参保职工70%的医疗费；新农合只能报销农民50%左右的医疗费，造成城乡之间医疗成本负担差距较大。

大量事实表明,家庭的经济状况与健康状态存在着代际转移的关系,城乡贫富差距同时伴随着健康水平的差距。如果城乡医疗保障差距悬殊,农村贫困家庭不能进行充足的健康投资,患病无法得到及时医治，城乡贫富差距将会进一步扩大，因此在城乡统筹中，医疗保障是重中之重。我国西部地区经济发展相对落后，因病致贫、因病返贫现象非常普遍。和东、中部地区相比，这些地区的贫困家庭收入低，受到支付能力的限制, 最迫切的是要获得基本医疗保障。根据“木桶”原理，我国能否实现人人享有基本医疗保障的难点在经济发展水平和医疗卫生水平都相对较低的西部地区；而能否有效解决医疗费用筹集机制、医疗费用支付和购买机制、医疗保险管理能力等事关医疗保险制度体系建设核心问题的重点地区也在西部。

2 西部地区医保城乡统筹面临的挑战

2.1 体制分割

目前西部地区形成了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成“三险一助”基本医疗保障体系，基本上实现了医保制度的全覆盖。在各项医疗保障制度建设过程中，城乡分治管理体制是西部地区医疗保障最显著的特点，即城镇职工医保和城镇居民医保由人社部门主管、医（社）保中心负责经办；新农合由卫生部门主管、合管办负责经办；医疗救助或由民政部门主管或由依托的主体基本医疗保障制度管理部门主管。这种管理体制是为迅速实现医保全覆盖而采取的权宜之计，在快速推进全民医保过程中发挥了巨大作用。但结合西部实际，上述体制弊端越来越明显。

西部地区地域辽阔，占我国国土面积的56%，人口数仅占全国总人口的22.99%，约2.87亿。地域辽阔给医保基金管理带来难度，尤其目前实行的城乡分治管理体制，医保监管和卫生发展目标冲突。新农合的镇级合管办设在乡镇卫生院，投入不足，医保需方利益容易被牺牲、被忽略。两套决策、执行、监管系统加大医保制度运行成本，资源不能共享，增加不必要的沟通和协调成本。目前体制不利于城乡医疗保险关系转移和人员的合理流动。

2.2 基金运行风险高

同东部地区相比，西部地区医疗保险参保人数低只有4360万人，东部地区参保人数为1.16亿人，是西部地区的2.67倍；西部地区参保人员中退休人员比例高。全国城镇职工参保人数中在职和退休职工的比例约为3：1，东部地区为3.4：1，西部地区平均为2.24：1。医疗保险制度是通过大数法则分摊风险的机制和社会互助的原则，将少数社会成员随机产生的各种疾病风险分摊到全体社会成员的一种医疗保障制度,重在大病统筹和风险分担。参保人数越多，基金运行能力越强；参保人员中患病概率越低，基金运行风险越低。西部地区由于参保人数少、退休人员比例高，基金运行风险相对高于全国和东部地区。目前，西部地区正在实现由高出生、低死亡、高增长到低出生、低死亡和低增长的人口转型。世行标准是按照60岁及以上老年人口超过10%作为进入老龄化社会的标志，西部地区大约在1995- 1996年间开始进入老龄化社会；按世界卫生组织标准，65岁及以上人口占全部人口的比重超过7%作为进入老龄化社会的标志，西部地区在2000年也已进入老龄化社会。世界银行(1996)对工业化和发展中国家的一份大规模抽样调查研究发现，医疗卫生费用增加的主要原因是老年人口比例的增长。

医疗保障资金支付原则通常是“现收现付制”。当人口年龄结构较轻时，这种制度是基本可行的，但当人口老龄化日益严重，在职职工与离退休职工的比例下降到一定程度时，该制度将难以为继。西部地区的老龄化是在经济发展水平相对较低的情况下出现的，各个方面的准备非常不充分，这无疑将对医疗保障体制提出严峻挑战。伴随着人口的快速老龄化，疾病谱正向恶性肿瘤、心脑血管疾病等慢性病转变。由于慢性非传染性疾病的治疗周期长，又缺乏特效药物治疗，由此造成的疾病负担和损失将更加沉重。

2.3地方财政投入困难大

根据“新医改”方案，各级政府预计投入8500亿元，中央和地方的投入比例大体为4：6，地方政府预计投入5100亿元。受“财政包干”体制的影响，多数西部地区财政支出远高于收入。2006年西藏、青海财政支出是收入的5倍以上，甘肃为4倍，新疆、宁夏、贵州为3倍以上，其余6个省份财政支出也是财政收入的2倍以上。可以预计，西部地方政府投入基本医疗保障的配套资金缺口较大。虽然中央适当加大了对财力不足省份的补助，但在全国范围内还没有形成一套有效的转移支付体制，以平衡各地的公共服务及医疗保障水平。例如，上海农村的参合费用大约为每人450元，大部分西部地区要实现2010年新农合120元补助标准，其难度非常大。西部地区的许多地方政府没有充分考虑到财务状况的限制，贫困省份配套经费不足，对西部地区居民享受保障的公平性造成影响。

3 西部地区医保城乡统筹实现途径

面对上述挑战，首先需要对现有的各项医保制度进行扩面，实现城乡居民全覆盖；打破城乡界限，建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。

一是逐步缩小现有各项医疗保障制度的保障水平差距，在逐步提高筹资水平的基础上，逐步提高城镇居民基本医保和新农合作的支付比例；稳定城镇职工基本医疗保险待遇水平；逐步扩大基本医疗保险医疗服务的保障范围。

二是实现各项制度的兼容和转换，使不同人群在各项制度间的医疗保险关系能够转移。探索实施西部地区农民工在就业地参加职工基本医疗保险和回农村后转为新农合的程序和办法；实施城镇灵活就业人员和大学生在城镇职工医保和城镇居民医保之间的转移接续；并对参保居民的缴费年限进行明确规定。

三是整合资源，实现三项基本医保制度统一管理，解决目前西部地区医保管理体制分割造成的执行成本加大，效率损失问题。重点要对各项保障制度的行政和经办管理实行归口统一，对各项保障制度的衔接和转换进行统筹规划，力争各项保障制度数据平台统一，信息化建设进一步规范。

四是适当提高统筹层次，将目前普遍存在的县级统筹提升到地级统筹，对于地域人口较少的省份力争实现省级统筹，提高医保基金的抗风险能力。处理好医保统筹层次与政府管理（人事权、财权、事权）层次的关系；明确不同层次经办机构的风险责任和权利。

近年来，西部地区在医疗保险城乡统筹实践探索方面走在了前面，5个实施医保城乡统筹的省级区域中，宁夏、重庆、青海和新疆生产建设兵团等4个出在西部。这些地区的实践表明，经济发展水平对医保城乡统筹不构成障碍，越是欠发达地区越应该早日推进城乡医保一体化，以减少城乡分割带来的浪费，使百姓早受益。

[1]郑功成.中国社会保障改革与发展战略—医疗保障卷[M].北京:人民出版社,2001.

[2]统筹城乡医疗保险发展战略研讨会[M].西昌:四川省卫生厅,2009.

[3]Wu Y.In: Moving forward to develop newtype rural cooperative medical system—opening address at 2007 national CMS conference. Beijing:Department of Rural Health Management, Ministry of Health,2007: 381-390.

Particularity and Urgency of Urban and Rural Harmonious on Medical Security in Western China

Jing Liu (Institute of Agricultural Economics and Development, Chinese Academy of Agriculture Science, Beijing, 100081)

According to the "bucket" principle, due to less economic developed and relatively low health care in western China, which has become is the dif fi culty for everyone to access to basic medical security and western region is also one of an important symbol to test the perfermance and effectiveness of the medical insurance system. To ful fi ll medical security of urban-rural integration in western region is urgency and necessary which can work and do very well.

urban and rural harmonious, medical security, western region

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-17-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.5

2012-3-18

刘静，中国农业科学院农业经济与发展研究所副研究员，主要研究方向：农业资源有效利用、农业环境保护、农村发展、农村能源、气候变化和水资源利用。