程锐娟 杨淑丽

（宁夏人力资源和社会保障厅 银川 750001）

统筹城乡居民医保政策设计及建议

程锐娟 杨淑丽

（宁夏人力资源和社会保障厅 银川 750001）

宁夏是全国率先推进统筹城乡医保制度建设的省级地区之一。自治区党委政府的高度重视，科学的政策设计和稳健的实施步骤，使整合后的城乡居民医保制度凸显公平性、可及性和可持续性。目前，全区城乡居民参保人数达到458.8万人，参保率为97.2%，城乡居民基本医疗保险住院政策范围内报销比例达到70%，较制度整合前均有较大幅度提高，受到广大群众的普遍拥护。但中央部门管理分离给地方一体化管理带来诸多麻烦，亟待加强顶层设计。

城乡居民医疗保险；政策；建议

在深化医改和深入实施西部大开发战略决策的进程中，宁夏抓住机遇，适时推进基本医疗保险城乡统筹。2010年10月，自治区人民政府发布《宁夏回族自治区统筹城乡居民基本医疗保险的意见》》（宁政发[2010]147号），这标志着宁夏医疗保障体系建设开始迈向制度城乡一体、管理城乡统一、人人公平享有的新阶段。

1 统筹城乡医保制度的必要性和可行性

推进城乡医保一体化建设,是制度内在机理的要求,是医保事业发展到一定阶段的产物。宁夏基本医疗保险制度建设发展较快，早在2008年就在全区范围实现了职工医保、新农合、城镇居民医保制度全覆盖，三项制度的覆盖率均达到90%以上。实现了医疗保险从无到有的城乡百姓，无不盼望从有到好。这里所说的“好”，其内涵不仅是指对保障水平的期待，也有对服务效率和质量的要求，但最本质、最核心的是盼望城乡间、制度间、人群间的公平享有。

新农合和城镇居民医保制度的分设、分建、分别管理和分头经办，使城乡居民只能根据所属户籍被动地加入相应的保障制度，强化了城乡户籍观念，固化了二元社会差距。这不仅与城镇化的发展趋势不相协调，而且老百姓感觉既不方便，更不公平。特别是随着城镇化的快速推进，城乡流动人员医疗保险关系难以转移接续，阻碍了人力资源的合理流动，还造成重复参保或断保、漏保并存的现象，既加重了财政负担，也极不利于维护城乡百姓的社会保障合法权益和制度的可持续发展。

自治区党委、政府审时度势，于2010年将新农合职能整体划转到人力资源社会保障部门统一管理，实现了城乡居民基本医疗保险管理体制的统一，为推进统筹城乡居民医保制度建设奠定了基础。之所以先抓城镇居民医保和新农合的并轨，是因为这两项制度在基本原则、保障要求、政府补助标准、经办方式等方面基本一致，具备整合的基础。目前，各县级新农合职能、人员编制整体并入同级医保中心；市辖区新农合经办机构更名为“社会保险经办服务中心”，具体承担城乡居民养老和医疗保险参保、登记和缴费等具体业务。

2 统筹城乡居民医保制度的具体政策设计

2.1 缴费档次及筹资标准注重两项制度平稳衔接

在参保缴费上，打破城乡户籍界限，不按身份参保，实行有弹性、能选择的政策。在筹资标准上，通过“一制三档”的路径，满足城乡居民不同层次的医疗需求和经济承受能力，同时与城镇居民医保、新农合现有政策平稳衔接，确定了三个缴费档次标准：一档340元、二档470元、三档600元。其中：财政补助标准统一为300元。个人缴费一档为40元，与新农合现行缴费水平持平，相当于2009年农民人均纯收入的0.74%，不会增加农村居民的缴费负担。二档170元，略低于城居医保现行缴费水平，相当于2009年城镇居民人均可支配收入的1.14%，居民能够承受。三档300元，相当于城镇居民2009年人均可支配收入的2%，主要是为重病患者及经济条件较好的家庭设计。

为了体现城乡公平，规定城镇成年参保居民按二、三档缴费，其目的在于避免城镇居民选择较低的缴费标准，依然享受城市较好的医疗资源就医，而医疗成本不会下降的现象，保证城镇居民原有的待遇不降低和基金收入的稳定；参保农民可选择一、二、三档缴费；为预防患病才选择高档缴费标准享受高待遇的行为，规定家庭中的成年人选择同一档次参保缴费。

2.2 政府补（资）助标准体现对城乡特困人员的公平性

统一财政补助标准。在财政普惠补助方面，将自治区财政对川区市县城镇居民的补助标准与对农村居民的补助标准拉平，减轻了市县财政负担；在对特困人员参保缴费补助方面，将自治区及市县财政对农村成年和未成年特困人员每人每年的参保缴费补助标准与对城镇特困人员的补助标准拉平，提高了农村特困人员待遇水平。

统一民政资助标准。对按照一、二档参保缴费的城乡低保对象、家庭经济困难的在校大学生、农村五保对象、二级以上重度残疾人员、享受民政高龄老人津贴人员、重点优抚对象的民政资助标准全部拉平；对选择三档参保缴费的城乡特困人员不予资助。

2.3 保障范围和待遇水平注重政策创新和新旧制度平稳过渡

2.3.1 住院待遇标准与原制度相当。按照缴费义务与权利相对等、平稳过渡和充分向基层医疗机构倾斜的原则，在住院待遇上，按照不同缴费档次分别设定不同的报销比例。一档的住院待遇标准与新农合现有水平相当，二档的住院待遇标准与城居医保待遇水平相当，三档的住院待遇标准高于一、二档，但低于职工医保待遇。住院年度最高支付限额按一、二、三档缴费分别为5万元、10万元、14万元。为解决重病患者大额医疗费负担，规定基本医疗保险基金支付5万元以上，符合规定的住院费用可按70%报销。

2.3.2 门诊大病保障政策全区统一。建立了城乡居民医保门诊大病统筹制度，全区首批公布了13个病种，要求各地可以增加病种，不能减少病种。门诊大病起付标准、报销比例、最高支付限额实行全区统一，即门诊大病起付标准为300元,起付标准以上医疗保险政策范围内的医疗费用，按照缴费档次，设置40%-55%不同的基金报销比例，年度最高支付限额不高于1.5万元。

2.3.3 开展城乡居民医保普通门诊统筹。普通门诊统筹主要用于支付在基层医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的费用。从参保居民筹资标准中每人每年拿出40元，不设起付线，在基层医疗机构就医的门诊医疗费用报销比例为50%-60%，年度最高支付限额为260元。实行“总额预付、超支自付、结余留用”的结算办法，定点医疗机构门诊总费用年度增长幅度原则上不超过5%。建立医疗费用风险共担机制，调动基层定点医疗机构和医生主动参与管理的积极性，控制医疗费用不合理增长。同时，取消城镇居民医疗保险个人账户。

2.3.4 统一“三个目录”管理。城乡居民医疗保险统一执行城镇职工基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施及耗材目录，实现了与城镇职工医保资源共享，可选择的定点医院更多，大幅增加了农村居民用药品种。

2.3.5 统一未成年人缴费标准。原城镇居民医保未成年人和成年人实行分别费率，但未成年人享受成年人同等待遇，整合制度中将农村和城镇未成年人缴费与待遇标准保持一致，明确城乡未成年人及大中专学生按一档标准缴费，享受二档医疗保险待遇，大幅提高了农村未成年人医保待遇。

2.3.6 推进社会保障“一卡通”。组织研发全区统一的城乡居民医疗保险信息系统，搭建城乡统一的医疗保险信息管理平台，统筹城乡居民医保软件已上线运行，2011年已发卡150万张，2012年持卡人数将达到 450万张，2013年实现全覆盖。

目前，全区城乡居民参保人数达到458.8万人，参保率为97.2%，有10.2万多名农村居民选择了二、三档缴费，城乡居民基本医疗保险住院政策范围内报销比例达到70%，较整合前原制度均有较大幅度提高，参保居民从改革中得到的实惠明显增加，受到广大群众的普遍欢迎和拥护。

3.实施中存在的问题和建议

3.1 中央部门管理分离给地方一体化管理带来诸多麻烦

由于城镇居民医保和新农合两项制度管理职能仍分属人力资源社会保障部和卫生部，各级医疗保险经办机构统计和财务报表仍然要对原有城镇居民、新农合参保和基金使用情况进行分别统计，分别核算中央补助资金，分别报送相关部委，增加了各级经办机构的工作量。建议加强国家顶层设计，按照社会保险法要求，将基本医疗保险实行统一归口管理。

3.2 基层医疗机构服务能力弱

引导参保人员到基层就医面临诸多实际困难，最主要的是缺乏群众信任的医务人员，基本药物品种少，再加上筹资标准低，基金规模小，提高医疗保险保障水平空间有限。推进城乡医保制度并轨，特别是建立城乡居民医保门诊统筹制度，亟待提高基层医疗机构服务能力，扩大二级及基层医疗机构药品目录中治疗门诊慢性病的药品品规，引导群众就医下沉，降低门诊大病患者医疗费用负担，提高医保基金使用效率。

3.3 基层经办能力亟待加强

目前，基层医保经办人员配置及专业结构不合理，随着参保人数倍增,人均管理服务对象达到近1.5万人,服务范围从城市扩大到村卫生室。对定点医疗机构服务监管力量不足，成为制约医疗保险可持续发展的瓶颈。建议按照医疗保险经办机构承担的工作任务配备相应人员和给予经费保障。

[1]王东进.中国医疗保障制度建设历史跨越[M].北京:化学工业出版社,2011:1.

[2]周寿祺,陈红霞,等.城乡医保一体化步骤及政策建议[J].中国医疗保险,2012,40(1):23-24.

Policy Design and Proposal for Integrating Medical Insurance for Urban and Rural Residents

Ruijuan Cheng, Shuli Yang (Department of Human Resource and Social Security of Ningxia Province, Yinchuan, 750001)

Ningxia is one of the provincial-level regions firstly promoting the system construction of integrating urban and rural medical insurance. The integrating system highlights fairness, accessibility and sustainability because of Ningxia CPC committee & government’s much attention, scientific policy design and soundly implementation steps etc. At present, the number of urban and rural residents participating medical insurance has reached 4.588 million, and accordingly insurance rate is 97.2%. Meanwhile, the rate of reimbursement permitted by medical insurance hospitalization policy has reached 70%. The rates of integrating system are much higher than before, the integrating system has been universally accepted by the masses. But the separation management of central sectors has brought about a lot of problems to the local integration management,so strengthening top-level design and centralized management from top to bottom is urgently needed.

medical insurance for urban and rural residents, policy, proposal

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-24-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.6

2012-3-2

程锐娟，宁夏人力资源社会保障厅副厅长，主要负责社会保险、信息化建设工作。