曲华清，唐 强，陈学珠，王 智，颜 东，唐群中，陈学智，祝振中(北京大学首钢医院，北京 100144)

急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)是在冠状动脉粥样硬化、斑块破裂的基础上形成血栓，使冠状动脉急性闭塞所致的临床综合征。急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)开通梗死相关冠状动脉，是治疗STEMI的有效手段，早期血运重建可以改善预后，提高院内生存率。然而，即使梗死相关动脉完全血运重建，由于微循环栓塞、无复流和慢血流现象的存在，梗死区仍存在微循环缺血状态［1］，严重影响左室功能恢复和临床预后［2］。无复流和慢血流的机制尚不明确，可能机制有:内皮缺血损伤和微血管阻塞;血管内纤维素、血小板阻塞;无复流区域内可见到明显的白细胞阻塞的证据;研究［8］表明远端微栓塞是梗死范围延展、心肌再灌注不足的决定因素。在直接PCI术后，动脉粥样硬化斑块碎片、血块、血小板血栓形成微栓子进入心脏微循环导致微循环阻塞，是PCI术后常见现象，血栓抽吸可以减少梗死相关血管血栓负荷［3］，但是这种装置不能彻底清除血栓，仍会有一些小的颗粒残留而引起微血管栓塞。抗血小板药血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂替罗非班可阻断血小板聚集的最后通道，发挥其抗血小板、抗栓塞的作用［4］。本研究应用ZEEK血栓抽吸导管(日本瑞翁医疗器械公司生产)和血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂盐酸替罗非班(欣维宁，武汉远大制药集团公司生产)联合治疗急性心肌梗死，观察其有效性与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2009年1月—2011年10月128例行急诊PCI的STEMI患者，其中男性108例，女性20例，平均年龄为(58.46±11.18)岁。经伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。以随机抽样法将患者分为血栓抽吸(ZEEK抽吸导管)联合替罗非班组(观察组，64例)和单用替罗非班行PCI组(对照组，64例)，2组患者一般资料比较见表1。

表1 2组患者的一般临床资料比较［例(%)］Tab 1 Comparison of general clinical data between the two groups［cases(%)］

1.2 方法

所有患者行急诊PCI前均给予阿司匹林300 mg嚼服、硫酸氢氯吡格雷 300 mg口服，行 PCI术前给予普通肝素5000 ～10000 U(100 μg·kg－1)动脉鞘管内注入，手术时间超过1 h者再给予适量补充。PCI方法:选择6～7 F(1 F≈0.33 mm)指引导管，先用0.014 in普通软导丝通过病变部位，经导丝直接送ZEEK抽吸导管至血栓部位远端，导管尾端接50 mL注射器手动持续负压抽吸同时缓慢回撤导管，使之通过病变部位。根据造影结果可以反复多次抽吸直至血栓影消失或减少、前向血流改善。同时给予负荷量盐酸替罗非班(500 μg·kg－1)于3 min内冠状动脉注入，术后 2 组患者均以 0.1 μg·kg－1·min－1静脉持续泵入12～24 h盐酸替罗非班。所有患者出院前查超声心动图记录左心室射血分数(LVEF)值，记录住院期间及1个月内主要不良心脏事件(MACE)发生率和出血并发症的发生率。

1.3 统计学方法

应用统计学软件SPSS 11.5数据分析系统对所有数据进行统计学分析，计数资料应用χ2检验，计量资料应用t检验，以均数±标准差()表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者基线特征及治疗情况相似，2组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.1 2组患者TIMI血流情况比较

观察组在使用盐酸替罗非班和ZEEK抽吸导管后梗死相关血管TIMI血流分级显著提高，观察组TIMI血流Ⅲ级者为62例，对照组为52例，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 2组患者梗死相关血管TIMI血流情况(例)Tab 2 Infarction-related TIMI blood flow in two groups(cases)

2.2 2组患者术后临床观察指标比较

术后观察组LVEF较对照组有升高趋势，观察组为(58.43±9.98)%，对照组为(52.72±7.49)%，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05);2组间1个月内MACE发生率及出血事件发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 2组患者术后临床观察指标比较［例(%)］Tab 3 Clinical outcome measures in two groups after operation［cases(%)］

3 讨论

3.1 AMI发病机制与治疗

AMI主要发病机制是由于冠状动脉内斑块破裂、继发血栓形成导致冠状动脉急性闭塞。治疗的关键在于迅速开通相关血管，以缩小梗死面积，改善近远期预后。对于STEMI的患者应该尽快行再灌注治疗，目前急诊PCI被认为是最有效的方法［4］。然而，临床观察部分患者急诊PCI术后易出现无复流、慢血流现象，使心肌不能获得真正意义上的再灌注，成为急诊PCI治疗中较为棘手的问题。血栓抽吸装置［3-9］联合强效抗血小板药GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂［5-6］的应用较好地解决了这个问题，它能抽吸出冠状动脉内大量血栓，减轻梗死相关血管的血栓负荷，减少远端栓塞和无复流的发生，获得有效的心肌再灌注。经导管冠状动脉内给予替罗非班显著提高了心外膜血管和微循环局部药物浓度，降低了微循环栓塞事件的发生，改善了心肌灌注及远期预后［7］。

3.2 抗血小板药盐酸替罗非班的作用机制

AMI治疗中应用有效的抗血栓形成药，尤其对血小板功能具有抑制作用的药物非常关键，目前临床常用的抗血小板药阿司匹林、氯吡格雷只能分别阻止血小板活化的其中一条途径而改善患者的预后。近年来，人们在血小板分子和细胞生物学方面的研究取得了巨大进展，其中之一便是认识到纤维蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受体结合是血小板聚集的最终共同通路，血小板活化可诱导GPⅡb/Ⅲa受体发生构象变化，导致受体与纤维蛋白原的亲和力明显增加，结合的纤维蛋白原可使血小板发生交联，引起血小板聚集。因此，不论血栓形成的原因如何，血小板的活化、黏附和聚集是动脉血栓形成过程中的关键步骤，其中GPⅡb/Ⅲa受体在血小板聚集和血栓形成过程中起着重要作用。而盐酸替罗非班作为一种特异性高的非肽类血小板GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂，能阻断引起血小板聚集的最后通路，防止血小板血栓形成，从而减少缺血终点事件的发生。

3.3 盐酸替罗非班的安全性评价与优势

GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂的应用是行PCI治疗AMI的一大进展，可使早期行PCI治疗的AMI患者明显受益，近来国外多个研究结果表明，GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂能明显降低非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者的病死率、心肌梗死发生率和急诊血管重建治疗的需要［10］。Boersma等［11］分析了6个大型临床试验中的31402例患者，结果表明，在随机分组后30 d内GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂组发生心肌梗死或死亡的人数较安慰剂组或其他对照组明显降低，且高危期患者所获绝对治疗效益最大。同时，Warnholtz等［12］报道替罗非班能逆转PCI导致的内皮功能紊乱。

盐酸替罗非班的主要不良反应为各类出血反应，ACTION试验［13］证实在选择性PCI中依诺肝素钠(克赛)或肝素和替罗非班合用不会增加出血及围术期并发症。Boersma等［11］的分析结果表明:大出血发生率方面GPⅡb/Ⅲa拮抗剂组高于对照组(2.4%vs.1.4%，P＜0.01)，但颅内出血发生率2组相仿(0.09%vs.0.06%，P=0.40)。而本研究中2组出血发生率比较，差异无统计学意义，无大出血发生。总之，盐酸替罗非班作为一种高效、高选择性GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂，其作用机制新颖、安全性好、临床疗效确切，与肝素(低分子肝素)、阿司匹林和氯吡格雷合用，在饱和的抗凝血、抗缺血治疗的基础上，还能使AMI患者的终点事件发生率显著下降，明显减少心血管并发症等优点。

3.4 抽吸导管在AMI中的应用

随着STEMI行急诊PCI术患者逐年增多，PCI中无复流现象一直困扰着临床医生。针对减少无复流的发生，各种血栓清除装置(普通抽吸导管、机械性血栓清除装置和血栓保护装置)在急诊PCI术中相继使用。30项随机试验共6415例患者(STEMI＜12 h)的荟萃分析［7］显示，血栓抽吸是减少无复流最有效的措施。TAPAS研究入选了1071例STEMI患者，采用6 F Export抽吸导管进行血栓清除术，与常规PCI组比较，血栓抽吸组心肌再灌注指标明显改善，心肌再灌注指标改善与预后改善相关(P≤0.0001～0.004)［3-14］。该研究为应用血栓抽吸导管提供了依据，由此改变了急诊PCI策略，即以血栓抽吸后尽可能直接置入支架取代常规预扩张后置入支架。

本研究表明，使用抽吸导管组前向血流TIMIⅢ级比例高于对照组，无复流及慢血流发生率明显低于对照组，考虑为抽吸导管反复于梗死部位抽吸可减少血栓负荷量，从而降低PCI过程中血栓脱落导致的血管远端微血栓形成;抽吸导管还可有效清除病变的部分斑块物质(尤其是斑块内分子介质)，从而减少无复流，改善心肌再灌注。Zmudka等［15］研究表明，AMI患者行PCI术后心肌灌注水平能够影响心肌损害和左心室功能。本研究中抽吸导管组梗死后1周内的LVEF值显著高于对照组，说明抽吸导管的使用可改善梗死后心功能。

综上所述，冠状动脉抽吸导管联合盐酸替罗非班冠状动脉内注入治疗急性心肌梗死中的血栓负荷病变，提高了梗死相关血管TIMI血流分级，降低了无复流发生率，近期效果明显优于对照组，提示此方法治疗STEMI血栓负荷病变安全、有效。但限于观察例数有限，远期疗效有待大规模、长期观察。

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