田迎春

（云南省第二人民医院呼吸科，云南 昆明 650021）

肥胖低通气综合征（obesity hypoventila syndrome，OHS）是指病态肥胖，同时伴有清醒时平静呼吸室内空气状态下，出现低氧血症并伴有慢性高碳酸血症的一种疾病，是引起慢性高碳酸血症及低氧血症的许多低通气疾病之一，本病以肥胖为特征，以反复发作的呼吸暂停、严重打鼾、白天嗜睡为主要症状，可伴有多个器官和系统损害，具有很大潜在危险，占有关睡眠疾患的1/3～2/3。OHS经多导睡眠图监测（PSG）明确诊断。本文就肥胖症和OHS临床的相关性的特征作以下分析。

1 对象与方法

1.1 研究的患者均为1999年5月至2011年6月在我院就诊，经睡眠多导图（PSG）按OHS诊断标准确诊，OHS于1956年由Burwell等首先提出[1]标准为：呼吸气流幅度较基础水平下降50%以上，血氧饱和度较基础水平下降3%，低通气指数（HI）＞5，体质量指数BMI＞30kg/m2病情严重程度划分多采用以下标准为：PCO246～50mmHg，PO2＞70mmHg，无并发症为轻度，PCO251～60mmHg，PO260～70mmHg，无并发症为中度；PCO2＞60mmHg，PO2＜60mmHg，有并发症为重度[2]。共103例，其中男77例，女26例，年龄24～83岁，平均（47.3±10.1）岁；体质量指数（BMI）39.9～82.1平均为（47.2±3.5）。按BMI≥25为标准，肥胖症的诊断及分级根据2000年国际肥胖特别工作组提出的亚州成年人BMI标准的正常范围是18.5～22.9；＜18.5是体质量过低、＞23.0是超重。23.0～24.9是肥胖前期、25.0～29.9是I度肥胖、＞30.0为II度肥胖[3]。

1.2 方法

采用9800-165型16频道心脑肺睡眠多导检测仪（PSG）记录下患者在整夜睡眠当中眼动、腹部运动、心率、鼾声、胸廓运动、肌动、口鼻气流及血氧的饱和程度等变化情况；同时计算机会自动记录和识别患者的呼吸暂停次数以及出现的持续时间，及整夜睡眠中睡眠是否紊乱，以及心率、血压、血氧饱和度的改变等一系列改变的情况，并人工进行分析校正。

1.3 统计学处理

统计分析采用SPSS11.0统计软件包进行分析，正态分布资料的检测值以（±s）表示。组间各指标均值的比较采用单因素方差分析。对双变量间的相关性行线性相关分析。

2 结 果

在OHS患者103例中的PSG监测的指标如下表：呼吸低通气指数（respiratory disorder indes，HI）平均（48.4±8.2）次/h，总呼吸事件（TRE）平均每7h（252.3±17.6）次，其中呼吸暂停/总呼吸事件为（67.1±25.0）%，低通气事件每7h（6～513）次，平均每7h（93.5±3.0）次，呼吸暂停持续时间（ap-nea duration，AD）平均氧饱和度为（64.9±15.2）%，睡眠效率（sleep efficiency SE）平均（80.3±12.7）%觉醒次数平均（2.3±1.6）次/7h。103例OHS患者肥胖程度与病情比较见表1和表2。

表1 肥胖低通气综合征组肥胖度与病情比较

3 讨 论

肥胖低通气综合征（obesity-hypoventila-tion syndrome，OHS）是一种肥胖、伴有清醒时高碳酸血症、低氧血症、红细胞增多症、嗜睡及右心衰竭的征候群。具有潜在危险，其表现是在夜间反复的出现呼吸暂停或者低通气；目前其发病的机制不明且复杂多样，与其发病的年龄，性别，肥胖，内分泌疾患及遗传等因素与之相关。同时本研究发现在OHS患者中多为中年肥胖男性，其60%患者的有吸烟史和15.5%的患者在五官科检查异常（包括鼻咽部水肿充血和腺样体增生以及咽腔狭窄和鼻中隔扭曲等骨性结构改变）。OHS患者睡眠时打鼾，打鼾与呼吸暂停间歇交替出现，醒后感心慌、胸闷或心前区不适。本文103例患者中最常见的症状，91.8%患者夜间会感觉睡眠不实，白天出现嗜睡，89.7%患者出现晨起感口干、头痛，98.5%打鼾，多由别人发现；余为记忆力减退，健忘、焦虑，食管会有反流现象、性功能出现障碍，听力也有障碍等症状；OHS患者因睡眠时上气道顺应性减低、萎缩，导致呼吸暂停引起的低氧血症及高碳酸血症，可导致全身的各个系统均受累。OHS患者中最常见的并发症为高血压（37.6%），其次为内分泌疾病（8.9%），高血脂（7.3%），心脏疾病（5.6%），随着病情的加重，越易发生合并症。OSAHS对血压有很大的影响。有资料表明OHS患者中高血压的发生率可高达48%～96%，在高血压患者中有20%～45%合并OHS[4]。其次，OHS与心脏病的相关性比较强，在临床上，通常可表现为冠心病、肺心病、心衰、心律失常等。经过证实，在OHS患者中，其中冠心病发生率最高，为59.9%。国外研究表明未经治疗的OHS患者心肌梗死和脑卒中的危险和病死率明显增加[5]；我们研究结论与国外研究结论基本一致。OHS与内分泌出现代谢紊乱之间，存在着许多的联系，如肢端肥大症和甲状腺功能出现减退、糖尿病，我们发现肥胖低通气综合征合并出现内分泌疾病中最常见的糖尿病，其次是出现甲状腺功能的减退，我们发现脂肪肝是OHS影响消化系统中最容易出现的合并症，肝酶学异常（41.7%），OHS可导致神经系统脑出血、脑梗塞、痴呆等一系列的并发症。[6]有研究表明OHS患者肺总量比单纯肥胖者少20%，最大通气量低40%，吸气肌肌力减少40%[7]，OHS是一种多病因引起的复杂的不能呼吸和不愿呼吸的疾病，不能呼吸是因为胸壁和呼吸肌异常；不愿呼吸是因为呼吸驱动调节能力下降。其中代谢功能紊乱、肥胖引起的呼吸中枢功能异常和呼吸肌功能异常在OHS的发病机制中尤为重要。其次，OHS与心脏病的相关性比较强，在临床上，通常可表现为冠心病、肺心病、心衰、心律失常等。经过证实，在OHS患者中，其中冠心病发生率最高，为59.9%。国外研究表明未经治疗的OHS患者心肌梗死和脑卒中的危险和病死率明显增加[8]。肥胖与OHS之间的密切联系，已得到公众的普遍认可。体质量大于或等于理想体质量的120%就称为肥胖。本研究按体质量指数分为肥胖组、I度肥胖组和II度肥胖组，比较肥胖与OHS严重程度的关系。因为OHS与上气道解剖异常的关系密切，本研究中也表明五官科检查异常者所占合并症中的比率较高，为排除此项混杂因素，我们作统计学时排除了五官科检查异常的肥胖者16例（其中I度肥胖者6例，II度肥胖者10例）。103例OSAHS患者PSG的监测结果发现，随着体质量的增加，体质量指数的升高，患者最长呼吸暂停时间延长，低通气指数升高，紊乱指数升高，氧减饱和度下降，PaO2下降，PaCO2升高。三组中差异有显著性。作线性相关分析也表明肥胖能加重OHS的发生、发展。其中肥胖与AHI相关系数R0.41与TRE为0.42，相应的最低氧R分别为-0.40和-0.43。3组中睡眠效率、觉醒次数并没有差异，但OHS患者的睡眠效率远＜90%，表明夜间睡眠质量下降。OHS的夜间高碳酸血症，在发病机制上具有重要作用。这显然与白天精神差和注意力不集中、嗜睡密切相关。大量临床及流行病学资料证实肥胖为导致OHS的重要危险因子之一[9]。国外有学者对720名受试者发生OHS的危险因素进行逐步多元回归分析发现，即使将患者严重OHS（呼吸紊乱指数：每小时＜60次）的受试者剔除，肥胖（以身高体质量指数表示）仍为预测呼吸紊乱指数的最重要因子，其预测能力比性别大一倍，比年龄大4倍[10]。肥胖是由遗传和环境因素共同作用引起的体质量增加、脂肪积聚过多所致的慢性代谢性疾病，是引起高血压、2型糖尿病和OSAHS的重要诱因和共同的病理基础。OHS的肥胖，尤其是颈部肥胖的患者，上呼吸道脂肪组织增厚，尤其是口咽部脂肪浸润和颈部脂肪过度沉积可使上气道狭窄。国外核磁共振研究发现肥胖患者在气道口咽部腭水平的侧后壁及膜下区、咽前区有大量脂肪沉积。增大的颈围及大量的脂肪沉积可以改变上气道的性能，且脂肪比肌肉弹性差，表现功能性上呼吸道狭窄。使睡眠时上气道容易陷闭[11]。胸腹部脂肪的堆积可使肺容量减少，肥胖患者腹部容积增大，抬高膈肌和增加胸壁重量，脂肪组织在膈肌和肋间肌的异常分布，减弱了呼吸肌的强度，说明呼吸肌强度减弱，和容易疲劳过度是OHS发病的重要原因。低氧血症和高碳酸血症等一系列病理生理变化。肥胖性OHS的和患者肺呼吸的弹性阻力增大，同时中枢性呼吸驱动减少。肥胖不仅会影响人在睡眠下的呼吸功能，大约5%～10%肥胖者还会出现白天通气不足OHS患者的最主要病理生理变化是低氧血症和高碳酸血症等。同时随着AHI增加，而血氧饱和度在夜间会出现明显的下降，低氧血症会进一步的加重，而引起交感神经的兴奋和血管的紧张素升高以及血压的波动，这些均增加呼吸抑制作用[12]。OHS患者的呼吸控制异常，表现在呼吸中枢对低氧血症和高碳酸血症反应迟钝，当呼吸功耗增加到机体无法耐受时，机体趋向于减少通气量和增加对血二氧化碳的耐受性，这样的改变将导致呼吸中枢提高对血二氧化碳的阈值，导致中枢呼吸驱动调节的异常。与单纯肥胖比较，OHS患者频率常增加25%，这种呼吸模式的改变可能与患者中枢调节异常有关，在肥胖者当中有5%～10%的人白天会出现通气不足，同时还会影响人在睡眠当中的呼吸功能持续气道正压通气治疗（CPAP）及双水平气道正压治疗（Bipap）是OHS的首选治疗[13]，呼吸机治疗可以有效解除夜间睡眠时的气道闭陷，改善OHS患者肺泡通气不足，改善肺顺应性，并扩张上气道，减轻呼吸肌疲劳，通过解除夜间呼吸窒息和睡眠片断增强中枢驱动调节，使OHS患者清醒时的PaCO2恢复正常。改善高碳酸血症通气应答反应，有效治疗由于OHS导致的失代偿性呼吸性酸中毒，有效逆转酸中毒导致达到神经系统症状和高碳酸血症性酸中毒。在此基础上一定要患者加强对此疾病的认识，增强治疗的信心，除有效的无创呼吸机治疗外，适当体育锻炼，正确的生活方式，饮食习惯，戒烟、戒酒，体质量的减轻尤为重要的，根据相关报道显示体质量减轻会影响患者睡眠从而造成OHS患者睡眠的呼吸紊乱；同时在低氧血症、睡眠片断化及白天嗜睡症状均有不同程度的改善。回顾性研究及流行病学调查表明，有效地治疗OHS，可延长患者生命。因此无创通气治疗和减肥是缓解和治疗OHS的简单安全有效的方法，可以减少并发症的发生率，随着人们对肥胖、以及OHS的了解，早期识别、干预、将大大改善OHS的预后，提高患者的生活质量。

表2 肥胖与其他因素的相关性

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