王婷婷*

（广州市番禺区何贤纪念医院信息科，广东 广州 511400）

病案是患者疾病诊疗过程的全面、真实、完整记录，记载有关疾病的发生、发展及变化过程，诊疗经过和效果[1]。病案书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量和技术水平，也从侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度和责任心[2]。因此，只有及时发现病案质量问题，采取相应的措施，才能保障医务人员和患者的合法权益，才能全面提高医院管理能力。

1 资料与方法

1.1 资料来源

我医院2007年、2008年、2009年、2010年出院患者病案。

1.2 分析方法

按照广东省有关病案质量要求，对有缺陷的病案进行筛查，运用卡方检验对这几年的病案质量问题进行对比分析。

2 结 果

研究结果显示，2007年，2008年，2009年，2010年连续四年全院的缺陷病案所占的比例逐年减少，病案缺陷率分别为22.05%，18.36%，15.10%，10.13%。经卡方检验，在0.05的检验水准下，这四年的病案缺陷率差异具有统计学意义，可以认为连续四年的总体病案缺陷率有差异。见表1。

3 病案缺陷的原因分析

经过对病案室人员的访谈，了解到造成病案缺陷的主要原因有几下几点：

3.1 主治医师重视不够，未认识到认真填写病历是提高病历质量的关键，同时，认为只要给患者治好病，解除痛苦就行，另外，临床医生的工作量大，容易有一定的疏漏。

3.2 上级医师把关不严，没有认真履行职责，把关不力，疏于形式，没有起到很好的监督作用。

3.3 医师的法律意识淡薄，对病历可能会成为医疗纠纷的源头认识不够，忽视病历书写的及时性、规范性。3.4 医院对未规范填写病案的医师惩处力度还不够。

4 讨 论

病案的缺陷普遍存在。根据分析结果，连续四年病案缺陷率逐年下降，这与医院对病案质量的重视密不可分。这几年，医院严格按照广东省病历质量要求，按照三级质控网层层把关，同时，医院也加大了惩罚力度，很大程度上让医师对病案质量予以关注。

5 对 策

5.1 加强对临床医生的培训，进行病历书写质量的专题讲座，提高医师对病历书写质量重大意义的认识，明确规范书写内容的重要性，定期组织学习和讲座，强化病案书写要求[3]。

5.2 上级医师加强对病案质量的全面管理，发现问题及时反馈给书写病历的医生，及时进行补充，加强管理力度，充分发挥三级质控体系的作用，严格按照标准使病案质量规范化。

5.3 强化法律意识，使每个医师明白病历书写的规范对避免医疗纠纷的重要性，明确自己应该承担的责任。

5.4 医院继续对不按照规范书写的医师予以惩罚，惩罚方式可以多种多样，如，让不按规范书写的医师对病案质量谈谈自己的想法和认识等等。

表1 连续几年全院病案缺陷情况

5.5 把病案书写质量纳入绩效考核范畴，直接和医师的奖金挂钩[4]。

总之，病案质量的好坏关系到医院医教研工作的开展，对于保护医生和患者的合法权益也至关重要[5]。认真书写病案是每个医生的职责，病案质控人员也要加大对医生病案书写的监督和检查。

[1]陈霞,王金立.539份病案首页的缺陷情况分析及对策[J].中国病案,2007,8(9):25-26.

[2]章凡,王婕. 6770例病案首页质量分析[J].西南军医,2006,8(2):78-79.

[3]代伟,徐勇勇,刘小乡.7220份病案归档情况调查分析[J].解放军医院管理杂志,2005,12(4):354-355.

[4]杨汉军,张友华.病案书写质量分析及提高措施[J].中国医院统计,2007,14(3):253-254.

[5]奇慧玲,董钊钊.用终末病例分型方法提高病案首页质量管理[J].中国病案,2011,12(3):19-20.