王婷婷*

（广州市番禺区何贤纪念医院信息科，广东 广州 511400）

病案是患者疾病诊疗过程的全面、真实、完整记录，记载有关疾病的发生、发展及变化过程，诊疗经过和效果[1]。病案书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量和技术水平，也从侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度和责任心[2]。因此，只有及时发现病案质量问题，采取相应的措施，才能保障医务人员和患者的合法权益，才能全面提高医院管理能力。

1 资料与方法

1.1 资料来源

我医院2007年、2008年、2009年、2010年出院患者病案。

1.2 分析方法

按照广东省有关病案质量要求，对有缺陷的病案进行筛查，运用卡方检验对这几年的病案质量问题进行对比分析。

2 结 果

研究结果显示，2007年，2008年，2009年，2010年连续四年全院的缺陷病案所占的比例逐年减少，病案缺陷率分别为22.05%，18.36%，15.10%，10.13%。经卡方检验，在0.05的检验水准下，这四年的病案缺陷率差异具有统计学意义，可以认为连续四年的总体病案缺陷率有差异。见表1。

3 病案缺陷的原因分析

经过对病案室人员的访谈，了解到造成病案缺陷的主要原因有几下几点：

3.1 主治医师重视不够，未认识到认真填写病历是提高病历质量的关键，同时，认为只要给患者治好病，解除痛苦就行，另外，临床医生的工作量大，容易有一定的疏漏。

3.2 上级医师把关不严，没有认真履行职责，把关不力，疏于形式，没有起到很好的监督作用。

3.3 医师的法律意识淡薄，对病历可能会成为医疗纠纷的源头认识不够，忽视病历书写的及时性、规范性。……