熊 娟，胡昆鹏，王蔚蔚，徐建华

（1.南京医科大学第二附属医院，江苏 南京 210011；2.中山大学附属第三医院，广东 广州 510630；3.南昌市第二医院，江西 南昌 533003）

乳腺良性肿块是女性常见疾病，手术切除肿块是治疗的有效方法。但传统的手术切除通常创伤大，产生疤痕，影响乳房美观，且对体积小、临床触诊阴性的肿块定位差，手术困难，给患者带来一定的痛苦。近年来，借助高频超声引导对乳腺良性病灶进行微创手术切除已成临床流行趋势。2009年10月—2011年4月，我院对62例乳腺良性肿块患者进行了超声引导下Encor微创旋切术，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组62例女性患者，年龄20～49岁，平均年龄31岁。其中，单发35例，多发（2～5个）27例，共108个病灶，大小0.5～3.0cm。临床可触及肿块患者42例，病灶77个，未触及超声检查确诊患者20例，病灶31个。左乳27例，右乳26例，双乳9例，肿块位于乳房外上象限41个，内上象限25个，外下象限22个，内下象限20个。所有患者均经临床结合超声、钼靶检查拟诊为乳腺良性肿块，BI－RADS系统分级Ⅲ级及以下。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备

美国SENORX公司Encor微创旋切系统，由真空抽吸泵、穿刺针（根据病灶大小可选择7G或10G）、控制器组成；荷兰PHILIP公司IU－22彩色超声诊断仪，探头频率7.5～10MHz。

1.2.2 操作方法

患者取平卧位，静脉麻醉，术前超声全面探查双侧乳腺确定肿块大小、部位、数量、周围血供情况并加以定位标记。选择最佳穿刺点，切口尽量隐蔽，穿刺通道尽量短，以减少组织损伤。对于同侧乳腺多发病灶，尽量争取一个穿刺点可达同侧所有肿块。常规消毒，铺巾，穿刺点用尖刀挑开皮肤，长约2～3mm，超声引导下将Encor旋切针沿乳房后间隙进针，穿入腺体组织到达肿块后方，通过控制面板打开旋切窗，使其头端凹槽位于肿块正下方并靠近肿块基底部（图1A）。启动系统在超声声像图监控下，对病灶进行反复切割（图1B）。直至显示肿块完全切除后（图1C），负压抽吸创腔积血，退出穿刺针，挤出残余积血。超声再次探查确认原肿块已完整切除后，压迫术区15～20min，再次消毒，穿刺点皮肤小切口用止血贴粘合，弹力绷带包扎48h。术后3～12个月进行临床、超声随访。

图1 肿块旋切术中超声表现

2 结果

62例患者共108个病灶经超声检测均清晰显示微创旋切的全过程，引导成功率100%，所有肿块经Encor旋切系统均顺利、完整切除。手术时间20～45min，旋切次数6～35次，肿块以条索状组织切出，直径3～5mm，均送病理检查。结果显示乳腺纤维腺瘤42例，浆细胞性乳腺炎性1例，纤维腺病27例，囊性小叶增生12例，硬化性腺病样改变2例，纤维腺病伴局灶导管扩张6例，纤维腺病伴纤维腺瘤形成趋势18例。术后出现血肿2例，1例术后48h进行穿刺抽吸，加压包扎后痊愈；1例2个月自行吸收，无手术疤痕，未发现感染及其他并发症，术后随访、超声复查，未发现原发病灶残留、复发。

3 讨论

乳腺良性肿块是常见的女性疾病，有效的治疗方法是手术切除，传统手术因创伤大、遗留疤痕、多发病灶切除容易破坏乳房外形等缺点造成患者生理和心理上的损害。同时，临床上还存在触诊阴性的隐匿性肿块，因体积小，位置深，常规手术术中探查困难。

超声引导下Encor旋切系统可对3cm以内的乳腺良性肿块进行切除，定位精准，切口微小，操作方便，不留疤痕，不改变乳房外形，从而受到患者及医务人员的欢迎［1］。

目前临床上主要采用X线及超声两种技术引导下进行乳腺肿块的切除。超声具有实时同步，引导准确，简单方便，无放射线等优点，且能发现触诊阴性的乳腺病变，逐渐成为穿刺活检及微创旋切术中最常见的引导手段［2，3］。尤其是高频探头的使用，能清晰显示乳腺微小肿块的同时显示肿块周围的血供情况，从而保证切除肿块的同时尽量避开血管，减少术中出血［4］。本组108病灶，肿块大小0.5～3cm，超声引导成功率100%。

Encor旋切系统由旋切刀和真空抽吸系统组成，旋切刀和标记活检针相似，由内外套针管组成，在不退出外套针的情况下，通过内套针的运动将切割的组织运出体外，从而进行反复切割，直至将病灶完全切除。切除的组织送病理检查。旋切刀还可做扇形旋转，以进行多次多处旋切，本组经一个穿刺点可最多切除5处病灶。切割的标本经真空负压抽吸至外套针内送至标本篮达体外，不经过穿刺路径，避免了针道种植［5］。同时真空负压装置可加强切除目标的固定，以免因病灶的活动度高而切除过多周边腺体组织，并可及时将创腔积血吸净。

由此可见，超声引导下Encor旋切术具有以下优点：创伤小，门诊即可完成，无需缝合，术后不留疤痕；多病灶治疗不改变乳房外形；定位准确，对于隐匿性肿块的优势显著；手术过程短，恢复快。Encor微创旋切系统的适应证：良性病变，临床或超声检查发现BI－RADSⅢ级及以下的乳腺病灶，直径3cm以内，位于乳晕区域位置除外；患者凝血机制正常，避开月经期；自愿并能完全配合手术者。

Encor旋切系统临床应用中需注意的问题：术中超声操作者的引导和手术者的密切配合至关重要，直接影响肿块切除的完整性和穿刺次数。本组手术多采取“十字交叉法”引导。即穿刺时超声探头首先与旋切刀平行，指引凹槽到达肿块基底部并包绕肿块，然后探头再与旋切刀相垂直，使凹槽位于肿块正下方。肿块活动度大时，可用双指固定或探头加压固定病灶，使其位于凹槽上方切除。当超声显示肿块已切除时，真空抽吸积血，退出旋切刀，再超声探头多方位、多角度、扩大范围探查，直至确认肿块已完全切除，如发现或肿块残留不能排除，则循原穿刺道补切。

术后并发症：①血肿，本组出现两例血肿，1例为多发病灶，另1例原肿物直径2.8cm，术前超声检查发现肿块内有条状彩色血流，可见血肿与肿物大小、数目、血供密切相关。因此严格控制手术适应证，肿块数目过多可考虑分次手术，术中尽量避开血管，及时抽吸残腔，术后延长压迫时间可有效减少血肿的发生；②残留，超声引导下微创旋切术后肿瘤的残余说法不一，值得探讨［6－8］。据报道，超声引导下 Mammotome旋切术有极少数病例出现肿块残留［8］。可能和肿块的位置、大小和血供情况相关。本组患者术后3～12个月随访超声复查尚未发现残留灶。我们的经验是减少出血，及时抽吸，防止干扰术野；肿块切净后在瘤腔与正常组织交界处各方向再补切一刀；③皮肤损伤，对于腺体菲薄，或表浅的肿块，在病灶和皮肤间注射生理盐水，增加二者间的安全距离，同时将旋切刀置于肿块侧面，横向切除，防止皮肤被负压吸入槽内而损伤［9］。

应当指出Encor旋切系统也存在一定的局限性，随着肿块的增大，直径超过3cm，凹槽对病灶的固定性减弱，导致出血和肿块残留的风险升高。而对于BI－RADS分级Ⅳ级及以上的肿块、乳晕下方肿块因血供丰富且临近乳头、靠近胸骨且极其表浅的肿块，上述情况我们均建议行传统开放性手术。

总之，超声引导下Encor微创旋切术定位精准、高效、微创、安全、美观，对于乳腺良性病灶的诊治具有重要的临床应用价值。

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