朱秀艳

胸腔积液是呼吸科常见的一种床征象，临床对其诊断和治疗常遇到一些困难。血管内皮生长因子 (vascular endothelial growth factor，VEGF)是一种具有肝素结合活性的高度糖基化的碱性蛋白，是血管生成作用最强、特异性最高的一种因子，能增加血管通透性、扩张血管从而促进肿瘤生长转移。胸腔积液中还存在前血管生成因子，如肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，能刺激内皮细胞或炎性细胞分泌VEGF。上皮细胞钙黏蛋白 (E-cadherin)属跨膜糖蛋白家族cadherin中的一种，被认为是一种肿瘤抑制基因，在某些肿瘤中的表达消失或减少。研究发现恶性胸腔积液中水溶性E-cadherin(soluble E-cadherin，sE-cadherin)浓度明显高于良性者，感染性和恶性胸腔积液中TNF-α水平增高［1］。本研究旨在探讨胸腔积液中VEGF、TNF-α的浓度以及联合sE-cadherin检测对临床鉴别良恶性肿瘤的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取瓦房店医院呼吸科2008年6月—2010年8月住院患者80例，其中结核性胸膜炎30例，右侧心力衰竭所致者20例，肺癌胸膜转移者25例，乳腺癌胸膜转移者5例，患者均有不同程度的胸腔积液。入选的患者符合以下标准:(1)恶性胸腔积液在其所抽取的胸腔积液中发现恶性细胞，或胸膜活检阳性，或有已知的转移肿瘤且无其他原因可解释的胸腔积液。(2)结核性胸膜炎的诊断需胸腔积液涂片找到结核杆菌，或胸腔积液培养阳性，或胸膜活检发现结核性肉芽肿病灶。(3)右侧心力衰竭所致胸腔积液者需满足以下标准:经心脏彩色多普勒检查提示右心增大，临床具有心功能不全的证据，肺淤血和或外周水肿，治疗后明显吸收。排除标准以下情况:(1)近3个月有胸部外伤史;(2)有胸腔闭式引流、胸腔镜检史;(3)糖尿病患者，患者有出凝血功能障碍，动脉硬化或正接受抗凝治疗的患者。根据不同的胸腔积液性质，分成3组:恶性胸腔积液组，结核性胸膜炎组和心力衰竭组。

1.2 标本的采集和测定 在治疗开始前，每例患者各抽取两份5ml的胸腔积液，1份作常规生化检查，包括pH、葡萄糖、总蛋白量和乳酸脱氢酶 (lactate dehydrogenase，LDH)，另1份用于检测VEGF、TNF-α和sE-cadherin;所取得的胸腔积液立即在4℃时以1500r/min的速度离心10min，取上清液置于-70℃低温冰箱待测。所有胸腔积液均作抗酸染色和结核菌培养。sE-cadherin、VEGF和TNF-α均采用酶联免疫法(ELISA)测定。

1.3 渗出液和漏出液的区分 采用Light标准，即渗出液满足以下标准中的一项，而漏出液一项也不满足:(1)胸腔积液蛋白量/血清蛋白量＞0.5;(2)胸腔积液LDH浓度/血清LDH浓度＞0.6;(3)胸腔积液LDH浓度超过正常血清LDH上限的2/3。

1.4 统计学方法 应用SPSS 12.5软件对数据进行统计，计量资料以(±s)表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

VEGF、TNF-α和sE-cadherin在渗出液中的浓度均明显高于漏出液，恶性胸腔积液中VEGF、sE-cadherin的浓度明显高于结核性，而恶性胸腔积液中TNF-α浓度明显低于结核性胸腔积液，两两比较差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

3 讨论

本研究结果显示，渗出液中VEGF的浓度明显高于漏出液，而恶性胸腔积液中的浓度明显高于结核性。VEGF作为血管生成作用最强的一种因子，在肿瘤生长转移中起巨大作用。有学者研究后推测，局部VEGF生成是胸腔积液中VEGF的主要来源［2］。Momi等［3］研究发现，恶性胸腔积液中 VEGF的来源可能是胸膜腔内的间皮细胞和 (或)恶性细胞，原因可能有以下几方面: (1)胸腔内间皮细胞被证实能产生大量VEGF;(2)胸膜巨噬细胞VEGF的生成同恶性胸腔积液中VEGF水平不相关。恶性细胞或许本身产生VEGF，从而导致在胸膜上转移、种植和生长，而恶性细胞生成的VEGF能增加胸膜毛细血管的通透性，导致胸腔积液的增多。

TNF-α是一种主要由激活的巨噬细胞产生的多功能细胞因子，适量的TNF-α可对机体起保护作用，但过量则对机体产生损伤反应。病理状态下可能是肺或胸膜本身的病变直接刺激巨噬细胞，使其激活后释放大量的TNF-α。结核性胸膜炎时，胸腔积液中的巨噬细胞功能活跃，在结核杆菌细胞壁的蛋白-肽多糖复合物和阿拉伯甘聚糖脂刺激下，激发胸膜间皮细胞和巨噬细胞TNF-α的释放，亦可由血中TNF-α通过渗透机制到达胸膜腔。本研究结果发现，渗出液中TNF-α浓度明显高于漏出液，结核性胸腔积液中的浓度明显高于恶性胸腔积液。

sE-cadherin是一种相对分子质量为80×103的肽类物质，被认为是E-cadherin的降解产物。国外有学者研究后发现，在胃癌和其他恶性肿瘤患者血清中sE-cadherin浓度升高;国外学者亦发现恶性胸腔积液中sE-cadherin中亦明显升高［4］。这似乎可用国内外研究发现的癌性胸腔积液中转移癌细胞E-cadherin表达明显增高来解释和证实。

本研究结果表明，结核性和恶性胸腔积液中sE-cadherin的浓度明显升高，而结核性胸腔积液VEGF浓度无恶性胸腔积液升高明显，但结核性胸腔积液中TNF-α明显高于恶性胸腔积液组。由此可见，联合检测3者在鉴别胸腔积液中可能有一定的临床应用价值。

表1 3组患者VEGF、TNF-α和sE-cadherin浓度比较Table 1 Comparison of the level of VEGF，TNF-αand sE-cadherin in three groups

1 Hamed EA，El-Noweihi AM，Mohamed AI，et al.Vasoactive mediators(VEGF and TNF-alpha)in patients with maliganant and tuberculous pleural effusions［J］.Respirology，2004，9(1):81-86.

2 Kraft A，Weindel K，Ochs A，et al.Vascular endothelial growth factor in the sera and effusions of patients with malignant and nonmalignant disease ［J］.Cancer，1999，85(1):178-187.

3 Momi H，Matasuyama W，Inoue K，et al.Vascular endothelial growth factor and proinflammatory cytoines in pleural effusions ［J］.Respiratory Medecine，2002，96(10):817-822.

4 Ishi Y，Kitamura S.Soluble E-cadherin levels in benign and malignant pleural effusions ［J］.Lung cancer，1997，18(Suppl):S235.