朱晋坤，董 文，鲁玉明，熊宗华，杜 峰，周文汀，李 羚，唐 艳，须五平，张 敏

QT离散度 (QTd)是指心电图各导联QT时限变异的程度，是反映心室复极异常的心电图指标之一。1990年Day等［1］证实其临床价值以来，QTd已应用到室性心律失常、心功能不全、缺血性心脏病、QT延长综合征和肥厚性心肌病等多个心脏病领域。有文献报道，冠心病患者冠状动脉血流储备下降，心肌缺血、缺氧，引起心肌细胞静息膜电位减少，细胞脱偶联及动作电位时相缩短，从而使心室肌复极不稳定和不同步，导致QTd增大［2］。PCI治疗可有效改善缺血心肌血流供应，恢复细胞正常生理功能，降低患者QTd［2-4］。然而，心肌缺血再灌注诱发自由基生成，钙超载及白细胞激活可造成心肌细胞损伤，影响心肌细胞电、机械功能，在某种程度上影响到PCI术的治疗效果［5］。本研究旨在观察银杏达莫注射液对冠心病患者PCI术后QTd的影响，从心脏电活动方面探讨银杏达莫注射液治疗冠心病再灌注损伤的作用机制和临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 选取我院心内科2006年12月—2009年12月因冠心病行PCI术患者共216例，男142例、女74例。年龄45～82岁，平均 (69.0±9.4)岁。其中稳定劳力型心绞痛97例，不稳定型心绞痛66例，陈旧性心肌梗死32例，隐匿型冠心病21例。冠脉造影提示单支病变117例，双支病变71例，三支病变28例。所有病例均为窦性心律，无心力衰竭、休克、电解质紊乱及束支阻滞，近两周内未应用过可能影响QT间期的药物，无严重肝肾功能不全。随机分为银杏达莫干预组112例，常规治疗组104例。经统计学处理，干预组与常规治疗组在性别、年龄、冠心病分型、冠脉病变情况及其他伴随症等方面均无统计学意义 (见表1)。

1.1.2 对照组取自我院经冠脉造影除外冠心病，近期未服用影响心脏QT间期药物的住院患者196例。其中男124例，女72例，年龄50～78岁，平均 (67.2±8.6)岁，测算其QTd。

1.2 方法 PCI术后所有患者接受规范化阿司匹林、氯吡格雷及他汀类药物、酒石酸美托洛尔和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)口服治疗。银杏达莫干预组在上述治疗基础上，于PCI后联合银杏达莫 (贵州益佰制药公司生产，规格5ml/支)25ml加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，1次/d，共10d。

1.2.1 心电图描记与测量方法

1.2.1.1 在安静、平卧状态下采用美国产MAC5000同步12导联心电图机分别描记冠脉再通治疗前后及治疗后5d、治疗后10d患者及正常对照者同步12导联心电图。走纸速度25mm/s，增益10mm/mV。保证所记录的心电图图形清晰、基线平稳、无干扰。

1.2.1.2 由研究者本人使用分规及放大镜测量心电图各导联的QT间期等指标。测量时以12导联中QRS波最早开始点作为起始点，测量同一心搏的QT间期。T波终点确定以T波回到T-P等电位线为准，当T-U融合时，以T-U波间的最低点为界。如T波低平、伪差严重、难以确定终点，则放弃测量该导联。但每例测量不少于10个导联，每一导联不少于3个QT间期，QTd即最大QT(QTmax)与最小QT(QTmin)之差。

1.3 统计学方法 应用SPSS 10.0进行数据统计分析。计量资料以(±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验或确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 196例正常对照者QTd(40.2±6.65)ms;216例冠心病患者QTd(72.6±5.69)ms，冠心病患者QTd较对照者明显延长，差异有统计学意义 (P＜0.05)。

2.2 两组患者PCI术后QTd明显缩短，差异有统计学意义(P＜0.05);常规治疗组QTd术后10d较术后1d有下降趋势，但差异无统计学意义;银杏达莫干预组术后10d较术后1d QTd明显下降，差异有显著性。银杏达莫干预组较常规治疗组术后10d QTd明显缩短，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

表1 两组患者一般资料比较 (例)Table 1 Comparison of general data between two groups

表2 银杏达莫干预组与对照组治疗前后QTd比较〔ms(±s)〕Table 2 QTd between two groups before and after treatment

表2 银杏达莫干预组与对照组治疗前后QTd比较〔ms(±s)〕Table 2 QTd between two groups before and after treatment

注:PCI术前后比较，*P＜0.05;PCI术后10d与PCI术后1d比较，△P＜0.05;PCI术后10d两组间比较，▲P＜0.05

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3 讨论

冠心病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和(或)因冠状动脉功能性改变 (痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。通常情况下，缺血缺氧心肌细胞能量代谢低下，结构、功能出现不同程度的异常变化，心肌细胞表型改变，细胞膜离子通道活动障碍，不同部位心肌电活动不稳定，从而使心室肌复极不同步，导致QTd增大［2］。此外，心肌缺血缺氧致心室肌细胞过度凋亡或坏死，非心肌细胞、细胞外间质增生与重塑，心室肌细胞间微小纤维化可引起“传导延缓”，增加心室肌复极的不均一性［6］。本研究观察了冠心病患者冠状动脉成型治疗前的QTd，结果显示，冠心病患者QTd明显延长，较对照组有显著性差异，与文献报道一致［7-8］。

PCI术可开通狭窄或闭塞的冠状动脉，恢复缺血缺氧心肌血流灌注，某种程度上挽救了濒死心肌细胞的生命历程，恢复功能、代谢低下心肌细胞的生理功能，减轻心肌重塑，是一种积极的治疗措施。有研究显示［3，8］，PCI术后缺血心肌因血流改善，机械、电活动逐步恢复，心肌复极的不均一性改善，QTd明显缩短，减少了心律失常的发生。本研究观察了冠心病患者PCI手术前后QTd的变化，结果显示，PCI术能够显著缩短患者的QTd。提示冠状动脉血管成型治疗能够改善冠心病患者的心电学不均一性，改善冠心病患者的预后。

本研究检测PCI术后一定时间内QTd变化，结果显示，PCI术后10d QTd较术后1d有下降趋势，但二者未达到具有统计学差异标准。推测可能因为，PCI治疗虽然恢复了狭窄或闭塞血管血流，心肌细胞获得血液灌注，但部分长期严重缺血心肌细胞功能难以重新恢复;PCI术解除了心外膜血管阻塞，但再通治疗后挤压或分解的微小血栓进一步栓塞冠状动脉远端微小血管，微循环再灌注效果减弱;缺血心肌再灌注，自由基生成增加，心肌细胞内钙超载，白细胞激活，再灌注远端微血管内皮损伤、肿胀，白细胞嵌顿，进一步加重心肌微循环障碍，缺血局部心肌很少或无血流灌注，这种心肌无复流 (no-reflow)现象弱化了心肌复极的不均一性恢复效果，表现为QTd进一步下降不明显。

银杏达莫注射液是银杏叶提取物与双嘧达莫混合制成的中成药。银杏叶提取物主要成分为银杏黄酮苷、银杏内酯类，二者可抑制脂质过氧化反应，清除氧自由基，保护血管内皮细胞;提高缺血组织对氧及葡萄糖的利用率，抑制因缺氧而引起的细胞水肿;抗血小板聚集，降低血液黏稠度，改善血液流变学;刺激前列环素和内皮舒张因子的生成，解除动脉痉挛，增加血流量;改善心肌复苏功能，减少再灌注所致室性期前收缩次数等。双嘧达莫抑制二磷酸腺苷、前列腺中的血栓素，可双重阻断血小板聚集。多项研究显示［9-10］，银杏达莫注射液可显著降低超敏C反应蛋白 (Hs-CRP)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、细胞间黏附因子1(ICAM-1)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎性因子水平，抑制中性粒细胞聚集活化，稳定细胞膜，稳定心肌电活动，保持心肌复极均一性，改善冠心病患者QTd。本研究发现，PCI术后给予银杏达莫治疗，可使已经缩短的QTd进一步改善。提示银杏达莫注射液可显著改善再灌注心肌微循环，促进心肌细胞修复，从心肌电活动方面进一步证实银杏达莫对缺血心肌损伤的保护作用。

综上，本研究认为，银杏达莫注射液可有效降低冠心病PCI术后QTd，改善其心脏电活动的不均一性，有良好的应用价值。

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5 Kubica J，Koziński M.No-reflow phenomenon:Achilles'heel of primary coronary angioplasty in acute myocardial infarction ［J］.Cardiol J，2008，15:123.

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7 刘盛林，蒋丽瑾.冠心病患者冠状动脉病变对QT间期离散度的影响［J］.中华临床医药杂志，2002，3(14):27-28.

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