吴海霞，王成全，冯雪影，白 焱，张春芳

随着放射诊断技术和介入治疗技术的发展，造影剂的使用越来越广泛，由造影剂导致的肾病—造影剂肾病 (contrastmedia induced nephropathy，CIN)已成为院内获得性急性肾功能衰竭的第三大原因［1］。CIN的发生延长了住院时间，增加了住院期及远期死亡率和治疗费用。本研究对在我院接受心脑血管造影和介入治疗术的患者发生CIN的临床特点、危险因素及其预后进行相关分析，以期为临床实践等提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2006—2010年在我院接受心脑血管造影和介入治疗术的患者624例，要求具有的完整临床资料及随访资料 (随访方式为门诊随访及电话随访)，其中男527例，女97例，平均年龄 (60.0±10.4)岁。所有患者均按照标准方法行造影检查，部分行介入治疗术，术中使用造影剂为碘海醇(江苏扬子江药业集团有限公司)，或碘克沙醇 (上海通用电气药业)，为低渗非离子型造影剂。所有患者术前检测血清肌酐，术后48～72h复查血清肌酐，按照CIN诊断标准，将患者分为CIN组和非CIN组。CIN组患者糖尿病、肾功能不全及急性心肌梗死患病率分别为33.96%、18.87%和50.94%，而非CIN组3种疾病患病率分别为19.44%、5.95%和35.55%，且差异均有统计学意义 (P＜0.05);两组患者造影剂用量分别为 (265.66±67.41)ml和 (243.24±42.78)ml，其差异有统计学意义 (P＜0.01);而两组患者年龄、性别和高血压、UAP等疾病分布情况之间差异无显著性 (P＞0.05，见表1)。

1.2 方法 根据两组患者的临床资料分析CIN发生的危险因素;根据患者住院期间及随访资料分析两组患者的预后，主要研究指标为心源性死亡、心肌梗死、靶血管重建及心血管事件。

1.3 诊断标准及定义

1.3.1 CIN的诊断标准 采用欧洲泌尿生殖放射学会推荐的标准，即注射造影剂后的3d内，血清肌酐上升幅度超过44μmol/L或者其绝对值较基础水平上升超过25%，并除外其他原因导致的肾功能恶化即可诊断为CIN［2］。

1.3.2 心血管事件 本研究中的心血管事件包括心源性死亡、心肌梗死 (包括Q波及非Q波心肌梗死)及靶血管重建。如患者因心肌梗死而死亡或再次接受靶血管重建术，计为1次心血管事件。

1.3.3 脑血管事件 本研究中的脑血管事件包括短暂性脑缺血发作、急性脑梗死、脑出血及靶血管重建，如患者因急性脑血管事件死亡或再次接受靶血管重建术，计为1次脑血管事件。

1.3.4 肾功能不全诊断标准 依据中华内科杂志编委会肾脏病专业组制定的《原发性肾小球疾病的分型治疗及疗效判定》诊断标准，血清肌酐≥133μmol/L诊断为肾功能不全［3］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验;危险因素采用多变量逻辑回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CIN发生率及危险因素 造影检查后CIN发生率为8.49%(53/624)，既往肾功能不全患者及糖尿病患者CIN发病率分别为22.73%(10/44)和13.95%(18/129)，而肾功能正常患者及非糖尿病患者CIN发病率分别为7.41%(43/580)和7.07% (35/495)，差异均有统计学意义 (P＜0.05);糖尿病合并肾功能不全与仅患糖尿病患者CIN发病率分别为50.00%(8/16)和8.85%(10/113)，CIN发病率差异有统计学意义 (P＜0.01);多变量逻辑回归分析显示CIN发生的危险因素为肾功能不全〔OR值 (95%CI)为3.060(1.373，6.817)〕、糖尿病 〔OR值 (95%CI)为 2.063(1.100，3.871)〕和造影剂剂量〔OR值 (95%CI)为1.009(1.003，1.015)〕，结果显示肾功能不全是CIN发生最主要的危险因素。

2.2 CIN患者预后 53例CIN患者均使用了水化疗法，48例患者水化治疗7～10d血清肌酐恢复至术前水平，2例患者经血液透析3～4次血清肌酐恢复至术前水平，仅1例患者需长期维持血液透析治疗，两组患者住院期间心源性死亡差异无统计学意义 (P＞0.05);CIN组患者较非CIN组患者术后1年心源性死亡率高 (P＜0.05)，而心肌梗死、靶血管重建、心血管事件及脑血管事件发生率差异无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

表1 两组患者造影前的一般资料〔n(%)〕Table 1 General information of before angiography between two groups

表2 住院期间及术后1年阳性事件发生情况〔n(%)〕Table 2 Events of positive during hospitalization and after one year

3 讨论

有关CIN发病率的报道很多，差别也较大，主要是由于CIN的定义不统一、病例数不等、研究对象基础疾病不同、采取预防措施不同以及造影剂种类及剂量不同而引起。一般说来，以血清肌酐较基础水平升高0.5 mg/dl或25%为标准即与本研究相同的CIN诊断标准，在非选择性人群中CIN的发病率较低，为2%～10%，在我院接受心脑血管造影和介入治疗术的患者CIN发病率为8.49%。研究表明既往肾功能不全是CIN发生的最主要的危险因素，本研究中肾功能不全患者较肾功能正常者CIN发生率高;糖尿病血管病变促进CIN的发生，合并肾功能不全的糖尿病患者更易发生CIN［4］。本研究中糖尿病患者较非糖尿病者CIN发生率高，且糖尿病合并肾功能不全患者较单独糖尿病患者CIN发生率高，其结果与报道相一致。

目前CIN发病机制尚未完全阐明，发生CIN的机制可能有:(1)造影剂引起持续肾血管收缩导致肾缺血;(2)造影剂与肾小管Tamm-Horsfall蛋白相互作用形成管型，造成肾小管阻塞;(3)造影剂的间接毒性作用导致肾小管上皮细胞坏死。由于造影剂的肾毒性作用，造影剂几乎无一例外的引起肾小球滤过率一过性下降，肾脏总血流量明显降低与CIN密切相关。但是，发生急性肾损害却与各种危险因素有关。多数研究认为除肾功能不全外，接受造影剂前已存在糖尿病、心力衰竭、大剂量的造影剂使用、脱水及肾毒性物质都是发生CIN的危险因素。本研究结果显示肾功能不全、糖尿病和造影剂剂量是CIN发生的危险因素，其中肾功能不全是CIN发生最主要的危险因素，而心力衰竭、高龄等因素在本研究结果中非CIN发生的危险因素，可能与本研究研究对象合并疾病不同及病例数较少有关。

有研究报道CIN增加败血症、出血、呼吸衰竭等严重并发症的发生率，并可增加死亡率［5］，而本研究尚未发现CIN增加败血症、出血、呼吸衰竭等严重并发症的发生率，同时两组患者住院期间死亡率也未发现显著性差异，这可能与研究对象基础疾病不同、研究病例数较少及随访时间较短等有关。

绝大多数患者血清肌酐在10d内可以完全恢复正常，只有极少数患者需要临时或维持透析治疗，本研究中48例CIN患者水化治疗10d内血清肌酐恢复至术前水平，2例患者经临时血液透析血清肌酐恢复至术前水平，1例患者需长期维持血液透析治疗。CIN患者发展到需要血液透析与死亡的危险性增加相关，即使有些CIN患者未发展到透析，但心血管事件的发生是不可避免的。Bar-tholomew等研究表明CIN患者发生心血管事件是非CIN患者的15倍;Rihal等报道CIN患者术后1年死亡率及心肌梗死发生率均比非CIN患者高，本研究中CIN患者术后1年心源性死亡率较非CIN患者高，但未发现两组患者术后1年心肌梗死发生率及靶血管重建率差异具有显著性，可能与研究CIN定义不一致、研究对象基础疾病不同及本研究病例数较少等因素有关。

CIN的危害是巨大的，目前对于CIN尚无很好的治疗手段，因此，避免CIN的发生具有重要的意义，预防CIN发生需要尽可能避免引起CIN的多种危险因素，尽管有些危险因素是不可避免的。本研究为单中心回顾性研究，样本例数较少，分析因素不全面等可能对结果造成一定的影响，因此本研究存在一定的局限性，有待进一步深入研究证实。

1 Gupta R，Birnbaum Y，Uretsky BF.The renal patient with coronary artery disease.Current concepts and dilemmas［J］.J Am Coll Cardio1，2004，44(7):1343-1353.

2 Thomsen HS.Guidelines for contrast media from the European Society of Urogenital Radiology ［J］.AJR Am J Roentgenol，2003，181(6):1463-1471.

3 贝政平.内科疾病诊断标准 ［M］.北京:科学出版社，2001:530-532.

4 Toprak O，Cirit M，Yesil M，et al.Impact of diabetic and pre-diabetic state on development of contrast-induced nephropathy in patients with chronic kidney disease ［J］.Nephrol Dial Transplant，2007，22(3):819-826.

5 Jujo K，Yamaguchi J，Obayashi K，et al.Clinical impact of nephropathy induced by contrast medium in patients with acute myocardial infarction undergoing emergent coronary angiography ［J］.J Cardiol，2006，48(1):9-16.