何春兰

(咸宁市中心医院配置中心，湖北咸宁437100)

分析我院2011年静脉药物配置中心差错原因，提出防范措施，以减少静脉药物差错的发生率，减少药品资源人为的浪费，并为临床提供高质、安全、放心的输液。

1 差错发生情况

我院配置中心共有护士14名，年龄20～51岁，平均39.85岁;药师8名，年龄25～53岁，平均33.5岁。根据药物配伍禁忌、《中国药典》、《注射用药物手册》中之标准，2011年1～6月发生的内差错(护士摆药、配药时或药师核对发现的未出科室的，自行纠正未造成药品浪费的差错)86次，外差错(临床护士发现)28次。2011年7～12月发生的内差错43次，外差错10次。见表1。

表1 2011年静脉药物配置中心差错详情(次)

2 差错原因分析

2.1 护士原因

年资高的护士，下午贴签、摆药劳动强度大，重复、单调操作，体力不支，容易贴错标签。如5%葡萄糖氯化钠注射液250ml贴成5%葡萄糖注射液250ml。年资高的护士，由于眼睛老花，视安瓿不清，只凭经验，凭印象，未严格执行三查七对，摆错、多摆、少摆或漏摆药品。如注射用血塞通摆成注射用血栓通。

配置间早上1～2h内工作量大，配药1.5h后护士大脑过度疲乏，处于超负荷状态，加之配置工作重复、琐碎、繁忙，同时伴有风机声、空调声、振荡器声、电话声等，干扰大，致使护士配药时精力不集中，极易出现差错。如复方甘草酸苷注射液80ml配成注射用复方甘草酸苷80mg。

操作中未严格按照操作规程操作，未按处方要求和药物剂量进行配置，无菌观念不强，简化程序，消毒工作不到位等都可以导致差错发生。年资低的护士因儿科药物剂量小，配置不精确。……