张彭玮,延柏文,孙 哲,葛亚萍,刘 冬,白耀光

(陕西省定边县人民医院麻醉科,陕西榆林,718600)

低流量七氟醚麻醉可显著减少挥发性麻醉药物的用量,控制氟对空气的污染,并降低麻醉费用。七氟醚和二氧化氮吸附剂接触可降解生成少量的化合物A[五氟异丙烯甲氟醚(PIFE,C4H2F60)],该化合物对大鼠具有剂量依赖性肾毒性[1],而一些临床研究认为低流量七氟醚对人体肾功能不会造成严重的损害。全静脉麻醉(TIVA)虽然能够维持良好的血流动力学稳定性,并已在临床广泛应用,但是其麻醉药物用量大,费用较高[2],具有一定局限性。本研究旨在比较中等时长外科手术中低流量七氟醚麻醉和TIVA对肝肾功能的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2009年8月～2011年9月间预期手术在120～240 min的择期行腰椎间盘手术患者100例,ASA麻醉分级均为Ⅰ～Ⅱ级。其中女40例,男60例,年龄37～ 59岁,平均(42.5±14.9)岁。并排除既往有肝病、丙氨酸转氨酶(ALT)和/或天冬氨酸转氨酶(AST)>40 U/L、血肌酐(Scr)>140 μ mol/L,以及合并有糖尿病、冠心病、高血压和腰背部手术区域感染等病史的患者。按麻醉类型随机分为七氟醚麻醉组(S组)和TIVA组(T组),各50例。2组患者年龄、性别、体重指数(BMI)、麻醉时间、ASA评分和瑞芬太尼用量等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法

术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg,咪达唑仑0.05 mg/kg。入室后建立静脉通道,CP1200监测仪持续监测患者心电图(ECG)、脉搏血氧饱(SpO2)、无创动脉血压(NIBP)、体温、呼气末CO2浓度(ETCO2)。静脉注射异丙酚(2 mg/kg)、瑞芬太尼(1 μ g/kg)和维库溴铵(0.06 mg/kg)诱导,气管插管。插管并连接呼吸机进行机械通气后,S组患者潮气量(VT)8～12 mL/kg,维持呼气末CO2分压(PETCO2)保持在35～45 mmHg。麻醉采用经管道吸入七氟醚0.5%～2.5%、瑞芬太尼0.2 μ g/(kg·min)、维库溴铵(0.06 mg/kg),50%O2和新鲜空气,流量5 L/min,10 min后减低至1 L/min。手术结束前约10 min,停止七氟醚吸入,氧流量由1 L/min增加到5 L/min。应用氢氧化钡作二氧化碳吸附剂。T组患者麻醉采用静注异丙酚(100～168 μ g/(kg·min)、瑞芬太尼(0.2 μ g/(kg·min)、维库溴铵(0.06 mg/kg),经管道吸入50%O2和新鲜空气,流量5 L/min,10 min后减低至1 L/min。手术结束前约10 min,氧流量由1 L/min增加到5 L/min。低血压(平均动脉压<70 mmHg,持续10 min)增加静脉输液速度(林格氏液)和/或减少麻醉药物浓度。心率<45次/min时肌肉注射阿托品0.5 mg。手术后只使用头孢唑林(2 g/d)3 d,围术期2组患者均未使用非类固醇类抗炎药物。

1.3 监测指标

采集患者术前及术后24、48、72 h静脉血,测定血清尿素氮(BUN)、Scr、ALT、AST、乳酸脱氢酶(LDH)水平。留取患者术前及术后24、48、72 h尿样,测定24 h尿糖、尿蛋白和尿肌酐(Ucr)。记录患者术前及术后24、48、72 h生命体征和临床治疗情况。

表1 2组患者术前和术后血清学指标比较(n=50,)

表1 2组患者术前和术后血清学指标比较(n=50,)

与本组术前比较,＊P<0.05

组别 时间 BUN(mg/d) Scr(mg/d) AST(IU/L) ALT(IU/L) LDH(IU/L)S组 术前 33.9±6.1 0.8±0.2 25.9±7.4 26.3±9.3 287.0±36.2术后24 h 33.8±6.2 0.9±0.2＊ 25.9±6.7 24.6±9.5 292.5±39.2术后48 h 35.0±6.7 0.9±0.2＊ 28.1±7.4 24.9±8.3 304.4±42.6术后72 h 35.1±5.8 0.9±0.2 28.8±9.2 25.8±8.8 310.1±34.8 T组 术前 32.8±6.6 0.9±0.7 24.7±7.4 26.1±8.8 284.8±39.6术后24 h 31.5±9.1 0.9±0.2 25.4±7.7 21.7±11.6 294.0±45.6术后48 h 32.2±8.5 0.9±0.2 26.2±7.0 22.6±9.7 296.9±43.5术后72 h 32.2±8.3 0.9±0.2 26.5±7.8 24.2±10.9 297.6±37.5

表2 2组患者术前和术后尿液指标比较(n=50,)

表2 2组患者术前和术后尿液指标比较(n=50,)

与本组术前比较,＊＊P<0.01

2 结 果

2.1 2组血清学指标结果

术前及术后 24、48、72 h,2组患者血清AST、ALT和LDH均在正常范围内,无显著变化(P>0.05)。S组患者术后48 h的血清BUN较术前有所升高,但差异无统计学意义(P>0.05),且与T组无显著差异(P>0.05);S组患者术后24 h和48 h的Scr较术前显著升高,差异有统计学意义(P<0.05),但与T组无显著差异(P>0.05)。见表1。

2.2 2组尿液指标结果

S组患者术后24和48 h的尿糖较术前有所升高,但差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者术后24、48、72 h的Ucr均较术前明显升高,差异有统计学意义(P<0.01),但2组间无显著性差异(P>0.05)。见表2。

3 讨 论

本研究通过对血 BUN、Scr、AST、ALT、LDH和尿糖、尿蛋白、Ucr的分析发现,低流量七氟醚麻醉和TIVA对患者肝肾功能的影响是相似的。麻醉和手术过程中许多因素会影响肝肾功能,如抗生素的应用、手术本身刺激、术前肝肾疾病、术中血压、手术部位和麻醉药物类型、剂量等,但是目前对这些因素的研究较欠缺[3]。本研究中S组患者术后血清BUN、Scr和尿糖较术前有所升高,但是与T组无显著差异,这些肾功能的轻度异常可能是由手术本身刺激造成的。

虽然目前,维持血流动力学稳定的“金标准”仍是芬太尼[4],但是作者认为瑞芬太尼在耐受性和维持平稳的血流动力学方面和芬太尼是一样的。瑞芬太尼代谢不受血浆胆碱酯酶、抗胆碱酯酶药物以及肝肾功能、年龄、体重、性别的影响,主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢,长时间用药其代谢速度无变化,体内无蓄积,这个优点使其特别适用于有器官损害的患者。

在低流量麻醉中七氟醚接触CO2吸附剂后会降解成卤代烃类的化合物A。Marini等[5]发现化合物A浓度在麻醉2 h后开始降低,曹江北等[6]发现麻醉4 h后化合物A显著下降。平永美等[7]发现在2～4 h的七氟醚麻醉过程中,肾功能指标在2 h后是没有变化的,但是七氟醚麻醉4 h后尿蛋白轻度升高。因此,有人推测化合物A达到4 h时才会对人的肾功能造成损伤。但是有研究认为[8],无论七氟醚麻醉长达4 h和8 h都不会对肾功能造成严重损害。本研究结果发现,无论低流量七氟醚麻醉2 h或者是4 h都没有对肾功能造成明显的影响。

转氨酶活性的变化仍然是麻醉药物肝脏毒性的研究的“金标准”,虽然这些酶对肝脏来讲缺乏特异性。Obata等[9]报道,长时间的低流量七氟醚麻醉与高流量七氟醚麻醉和低流量异氟醚麻醉对肝肾功能的影响没有差异。作者通过对围手术期血清AST、ALT和LDH的测定也未发现中等时长的低流量七氟醚麻醉和全静脉麻醉对肝功能有明显的损伤。

因此,中等时长低流量七氟醚麻醉可以到达TIVA一样的效果,而且对肝肾功能的不产生明显的损害,其安全有效性和TIVA是一样的。

[1]Sahin S H,Cinar S O,Paksoy I,et al.Comparison between low flow sevoflurane anesthesia and total intravenous anesthesia during intermediate-duration surgery:effects on renal and hepatic toxicity[J].Hippokratia,2011,15(1):69.

[2]Modesti C,Sacco T,Morelli G,et al.Balanced anestesia versus total intravenous anestesia for kidney transplantation[J].Minerva anestesiologica,2006,72(7-8):627.

[3]Ryu H G,Lee J H,Lee K K,et al.The effect of low fresh gas flow rate on sevoflurane consumption[J].Korean J Anesthesiol,2011,60(2):75.

[4]Muellejans B,Lopez A,Cross M H,et al.Remifentanil versus fentanyl for analgesia based sedation to provide patient comfort in the intensive care unit:a randomized,doubleblind controlled trial[J].Crit Care,2004,8(1):R1.

[5]Marini F,Bellugi I,Gambi D,et al.Compound A,formaldehyde and methanol concentrations during low-flow sevoflurane anaesthesia:comparison of three carbon dioxide absorbers[J].Acta anaesthesiologica Scandinavica,2007,51(5):625.

[6]曹江北,米卫东,张 宏,等.二氧化碳吸收剂对长时间低流量七氟醚麻醉呼吸回路中化合物A浓度的影响[J].临床麻醉学杂志,2009,25(4):281.

[7]平永美,樊理华.七氟醚在紧闭循环麻醉中对患者肝肾功能的影响[J].中国药业,2010,19(11):624.

[8]沈 洪,苏子敏,仓 静,等.七氟醚、异氟醚或丙泊酚全身麻醉复合硬膜外阻滞对肝脏切除术后肝肾功能的影响[J].临床麻醉学杂志,2007,23(8):80.

[9]Obata R,Bito H,Ohmura M,et al.The effects of prolonged low-flow sevoflurane anesthesia on renal and hepatic function[J].Anesthesia and analgesia,2000,91(5):1262.