胡方勇,朱海东,徐 飞

(武警江苏省总队医院急诊科,江苏扬州,225003)

损伤控制性手术(DCS)的概念由Stone首先[1-2]提出,具体分为早期简化手术,复苏和Ⅱ期确定手术3个阶段。随着当今社会的发展,交通伤等各种复杂致伤因素的作用,临床上以腹部损伤为主的多发伤的病例愈来愈多。此类患者具有伤情重,救治难度大,死亡率高等特点,对临床外科医师和急诊医师是一个巨大的挑战。损害控制策略的应用是近年来提高严重多发伤病人抢救成功率的有效尝试[3]。作者结合2007年7月～2010年7月期间本院对126例以腹部损伤为主的多发伤的救治进行回顾性分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组126例,其中男 78例,女48例;年龄平均38岁(13～64岁);损伤评分(ISS)平均 29.6分(5～58分);致伤原因:道路交通伤54例(42.86%),坠落伤30例(23.81%),压砸伤 24例(19.05%),锐器伤13例(10.32%),火器伤5例(3.97%)。其中腹部开放伤29例(23.02%),院前时间为 0.5～46 h,入院时休克78例(61.90%)。损伤部位:腹内损伤例次:膈肌46例次、脾脏78例次、肝脏65例次、胰腺34例次、十二指肠25例次、胃64例次、小肠79例次、结直肠32例次、肠系膜血管40例次、肾脏29例次、输尿管5例次、膀胱29例次、尿道25例次、后腹膜血肿68例次。腹外损伤例次:颅脑损伤78例次、胸部损伤(含血气胸、多发肋骨骨折和肺挫伤)69例次、脊柱损伤57例次、骨盆四肢损伤98例次。

1.2 治疗

患者入院后常规采用循环、呼吸、腹部、脊柱、头颅、骨盆、四肢、动静脉、神经即CRASH检查程序:立刻保持呼吸道通畅、通气和给氧;建立静脉通道液体复苏;输血、补液防治休克;监护心脏搏动、维护心泵功能以及进行心肺复苏;控制出血即VIPC程序进行紧急生命救治,同时采取各种复温措施恢复热平衡。迅速除去患者湿的衣物并擦干全身,覆盖加热到40℃的空气对流毯,所有输液管道均需接有精确加热控制装置,使输入的液体应保持在40℃。ICU安排单人调温房间,室温应保持在30℃。患者直肠内置温度探头进行体温监测,目标体温设定在37℃。手术室安排独立调温手术间,手术床铺变温毯等。

本组损伤控制纳入条件:酸中毒pH<7.3;体温(T)<34℃;凝血酶原时间(PT)>19 s,部分促凝血酶原激活时间(PTT)>60 s;复苏中循环不稳定;内脏高度肿胀,腹腔无法关闭;大量失血,预计输血超过5000 mL;创伤部位含有:严重肝伤或肝后血管损伤;胰十二指肠损伤;腹盆部大血管损伤;严重骨盆骨折(开放性和/或不稳定性)。

对ISS评分>35分,具备上述2或2个以上条件的59例患者,实施腹部损伤控制的分期手术措施,Ⅰ期简化手术在短时间完成后,将患者送入ICU进行进一步复苏和监护,包括纠正酸中毒、纠正凝血功能障碍和低体温,改善循环、呼吸、胃肠黏膜功能,阻断脓毒症发生的级联反应等多方面的生命支持。待复苏成功,病情稳定后再行Ⅱ期确定性手术。

本组Ⅰ期简化手术中,腹部填塞(AP)止血33例,血管侧壁修补、结扎21例,暂时性血管阻断(钳夹等)9例,胃、小肠破裂单层修补23例,损伤空腔脏器的暂时结扎或钳闭16例,胆胰损伤直接置管外引流或安放负压吸引装置19例,胃、结肠简单造瘘15例,暂时关闭腹腔10例,骨盆、四肢严重开放伤的暂时外固定22例,开放性颅脑损伤的软组织初步闭合覆盖17例,连枷胸的肋骨巾钳悬吊牵引16例。

Ⅱ期确定性手术中,腹腔填寒物取除术33例,血管吻合术21例,血管移植术9例,截肢术11例,肠切除吻合术29例,四肢、骨盆、肋骨骨折切开复位内固定术22例。其余的67例均采用一期确定性手术。包括血管吻合术36例,血管移植术28例,截肢术26例,肠切除吻合术39例,四肢、骨盆、肋骨骨折切开复位内固定术45例。

1.3 观察指标

复苏期间分别监测两组患者的乳酸清除时间、体温恢复时间、凝血功能,取均值进行组间比较,统计DIC发病率和病死率。

2 结 果

本组126例患者中,治愈及好转110例,救治成功率87.3%(110/126),平均住院时间(22.5±1.2)d。死亡16例,死亡率12.7%(16/126),死亡组ISS评分平均值42.8分。早期死亡原因:严重脑挫裂伤合并脑疝3例,急性失血性休克合并DIC 5例,腹腔间隙综合征1例,颈椎损伤高位截瘫伴呼吸衰竭 1例,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)2例,急性脂肪栓塞综合征1例。后期死于严重感染和多器官功能障碍综合征(MODS)4例。

对进入复苏期的一般损伤组和严重损伤组的乳酸清除时间、体温恢复时间和PT、APTT恢复时间监测比较,显示差异无显著性(P>0.05),见表1;两组腹部术后并发症及病死率的比较,结果亦无显著性差异(P>0.05),见表2。

表1 2组的EICU观察指标的比较()

表1 2组的EICU观察指标的比较()

组别 n 乳酸清除时间(h) 体温恢复时间(h) PT、APTT恢复时间(h)(ISS评分≤35分)组 67 11.491±2.145 5.014±0.028 4.019±1.010(ISS评分>35分)组 59 12.305±3.011 6.315±0.210 5.218±0.921

表2 2组腹部术后并发症及病死率的比较(%)

3 讨 论

1993年Rotondo等[4]回顾性总结了22例腹部严重穿透性创伤,发现其中13例先行控制出血,暂时关闭损伤的空腔脏器,减轻污染,避免加重进一步损害,待病人情况稳定后再作进一步处理,其存活率较对照组有明显提高(77%∶11%),因此提出了“损伤控制性手术”的理念,对于严重多发性创伤病人,常出现严重酸血症、低温、凝血障碍与高分解代谢,这时再进行复杂创伤大的手术,其结果是加重机体的生理紊乱,增加复苏的难度[1,5]。DCS改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略,而采用快捷、简单的操作,暂时控制伤情的进一步恶化,通过获得积极有效的复苏,为再次进行完整、合理的确定性或分期手术创造条件。

准确掌握损伤控制性手术适应证十分重要,目前公认的适应证是出现“致死三联征”[3,5-8]:包括:体温不升:中心温度(T)<34℃;凝血机制紊乱:PTT延长(>60 s),PT延长(>19 s);代谢性酸中毒:pH≤7.20,且碱缺乏(BD)≥12 mmol是预测病人死亡的敏感指标[3]。由于失血、大量液体复苏,体腔暴露使热量丢失增加,加之产热功能损害,严重创伤患者中心温度明显降低。低体温会导致心律失常、心搏出量减少、外周血管阻力增加、血红蛋白氧离曲线左移、氧释放减少;并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍;低温还可抑制免疫监视系统功能[9-10]。低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害,凝血因子V、Ⅷ合成减少;纤维蛋白原裂解产物(FDP)增加(纤溶系统活化);大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了凝血障碍。持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢,导致体内乳酸堆积;升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒;而酸中毒又进而损害凝血功能。因此三者互为因果,恶性循环,给伤员生命带来巨大威胁。当致死三联征全部出现,死亡率极高,故有1项致死三联征出现即应高度警惕。

多数作者认为[3,6,11],当出现三联征其中1或2项,同时伴有下列情况之一者,宜考虑施行损伤控制性手术:多发伤,损伤严重度评分(ISS)>35;血流动力学极不稳定;躯干高能量钝性伤;躯干多发性穿透伤;并发多脏器伤的严重腹部血管伤;多体腔出血;多发伤且均较严重,难以确定优先处理顺序;胰十二指肠严重毁损伤;肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂;严重腹部伤合并颅脑损伤;骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折;腹内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔;伤情严重且估计手术时间将≥90 min;复苏输液量≥12000 mL或输血量≥5000 mL。本组对ISS评分>35分,具备其中两或两个以上条件的59例患者,实施腹部损伤控制的分期手术措施,取得满意疗效。作者认为,对于符合损伤控制纳入指征的患者,越早期决定行DCS,预后越好。不要等到在尝试确定性手术失败后,或已出现“致死三联征”时,才考虑行DCS,均已失去行DCS的最佳时机。

对于以腹部多脏器伤或伴有腹部严重伤的多发伤患者,损伤控制性手术应分为 3个阶段[12-13]。①初步复苏的同时进行止血和污染控制手术。强调快速、简单、有效控制出血可采用的方法有:结扎(如肾下下腔静脉、髂静脉、门静脉)、侧壁修补、纱布填塞(如肝周围)、血管腔外气囊压迫、暂时性腔内转流或置入支架(如肠系膜上动脉、髂动脉)。控制污染可对破裂肠管进行快速修补(如荷包缝合)、断端结扎或用U形钉钉合,置管引流。快速关闭腹腔,可连续缝合腹壁全层;有张力不易关闭者,可暂时关闭腹腔(temporary abdominal closure TAC),包括:塑料单覆盖、负压吸引法;敷料填塞覆盖法;单纯皮肤缝合法;修复材料缝合法;单纯筋膜缝合法。本组腹部填塞(AP)止血33例,血管侧壁修补、结扎21例,暂时性血管阻断(钳夹等)9例,胃、小肠破裂单层修补23例,损伤空腔脏器的暂时结扎或钳闭16例,胆胰损伤直接置管外引流或安放负压吸引装置19例,胃、结肠简单造瘘15例,暂时关闭腹腔10例,骨盆、四肢严重开放伤的暂时外固定22例,开放性颅脑损伤的软组织初步闭合覆盖17例,连枷胸的肋骨巾钳悬吊牵引16例。②在ICU继续复苏重点是:恢复组织灌注;充分的呼吸支持,纠正低氧血症;复温;纠正酸中毒(扩容、供氧、血管活性药物、碱性药物);纠正凝血障碍(血小板、凝血因子、纤维蛋白原)。同时,本组在复苏期间分别监测ISS评分≤35分组和ISS评分>35分组中患者的血清乳酸清除时间、体温恢复时间、凝血功能指标,并分别进行组间比较,结果显示无显著性差异(P>0.05),说明对于严重损伤患者(ISS评分>35分),如能合理实施损伤控制策略,可有效制止“死亡三角”的发生,从而对组织修复和病情恢复起到促进作用。③Ⅱ期确定性手术:包括取出填塞物,全面探查、解剖重建等。在进行Ⅱ期确定性手术之前,治疗时间不易拖延过久,否则,病情可能将更趋恶化,全身炎症反应综合征的加重,可能导致严重感染、甚至MODS的发生的几率急剧升高,从而对预后产生严重负面影响,本组16例死亡,死亡率12.7%(16/126),死亡组ISS评分平均值42.8分。其中4例死于后期严重感染和多器官功能障碍综合征(MODS)。作者认为Ⅰ期简化手术后24～48 h是实施Ⅱ期确定性手术的最佳时机。此外,在两次手术之间和确定性手术之后,还要严密观察,警惕出现腹腔间隔综合征,并合理使用抗菌药物积极防治严重感染的发生。

总之,损伤控制理论的形成与临床应用是创伤外科发展过程中的一个里程碑,DCS已成为严重多发伤救治的灵魂。随着它的成功实践,这一策略已不仅限于腹部创伤,在其他类型创伤(如心胸、泌尿、骨关节、颅脑、损伤)救治中也得到了越来越广的应用,甚至应用于非创伤性疾病例如急性肠系膜缺血症[14]。与其他一系列的外科不同的是,成功的DCS治疗需要一个协调的、多重纪律约束的团队的努力。此外,准确合理地选择适应证、快速有效的简化手术、ICU复苏支持和恰当无延误地实施再手术是DCS成功的关键。

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