饶智燕 李 庆 鄢 瑾 雷招宝

（丰城市人民医院药剂科，江西丰城331100）

基层医院I类切口手术预防性使用抗菌药物分析

饶智燕 李 庆 鄢 瑾 雷招宝

（丰城市人民医院药剂科，江西丰城331100）

目的：分析我院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用情况，为临床合理用药提供参考。方法：随机抽取2011年11月份Ⅰ类切口手术出院病历100份，对病历中使用抗菌药物的情况进行统计与分析。结果：我院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率高达93%；使用频率最高的前3位为克林霉素、头孢唑林钠、美洛西林钠；85%术前用药时间比较合理；二联及以上的联合用药比率高达55.9%；术后使用时间＞48 h的比率过高（88.8%）。结论：我院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用存在较多问题，医院管理者应进一步加强Ⅰ类切口手术中抗菌药物预防性使用的管理。

Ⅰ类切口；抗菌药物；预防性用药

抗菌药物是我院应用最广的药物之一，使用金额一直占药品总金额的25%~30%。国内目前抗菌药物的滥用情况依然非常严重，给患者的医疗费用增长和耐药菌的发生与发展带来了前所未有的压力。有关抗菌药物的合理使用，国家从不同层面出台了不少技术上的和行政上的强制性规定[1-2]，收到了一定的效果，但形势仍然严峻。外科Ⅰ类切口手术中预防性使用抗菌药物仍然存在不少问题[3-4]。通过2011年卫生部的“抗菌药物临床应用专项整治活动”[5]，城市大医院抗菌药物的合理使用问题有较大改观[6]，但基层医院的情况仍然不容乐观。为考察我院Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的情况，本研究随机抽取外科系统100份住院病历，对抗菌药物的预防性使用情况进行回顾性调查与分析，结果如下。

1 资料和方法

1.1 资料来源

随机抽取2011年11月我院外科系统骨一科、骨二科、普外一科和普外二科等4个科室出院归档的Ⅰ类切口手术病历各25份，共100例，其中男性60例，女性40例，年龄10月~88岁。

1.2 分析方法

仔细查阅所选取的病历，手工统计以下内容：①患者一般情况：科别、病历号、姓名、性别、年龄、临床诊断、出入院时间以及药物过敏史等情况。②手术情况：手术名称、手术持续时间、切口等级等。③用药情况：抗菌药物名称、剂型、用量、用法、开始用药时间和停止用药时间等。④辅助检查：术前及术后患者体温、白细胞计数、中性粒细胞百分比等。

1.3 不合理使用抗菌药物判断标准

根据卫生部“抗菌药物临床应用指导原则”[1]和“关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知”[2]，设定Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物不合理的4个判断标准：①术前＞2 h的用药；②术后持续使用抗菌药物＞48 h；③二联及以上的联合用药；④所选品种不符合规定者。

2 结果

100份归档病历中，术前抗菌药物预防性使用率93%，术前均无发热、白细胞升高等感染迹象，术后均未发生切口感染。Ⅰ类切口手术分类情况见表1。

表1 100例Ⅰ类切口手术患者预防性使用抗菌药物情况

2.1 抗菌药物预防性使用情况

使用的抗菌药物涉及7大类22种。其中，使用1种抗菌药物的患者48例，二联用药40例，三联用药9例，四联用药2例。抗菌药物的联合应用与具体使用品种的频次等情况，详见表1。

2.2 预防性抗菌药物用药时间分布

100例术前预防性使用抗菌药物中给药时间段（≥2 h）不合理者8例（8%），基本合理者92例（92%）。手术后持续给药的79例患者中，基本合理者仅8例（10.1%），不合理者71例（88.8%），详见表2。

表2 预防用抗菌药物使用时间分布

2.3 预防用抗菌药物品种

100例患者预防性使用抗菌药物涉及7大类，22种，并且均是注射剂，使用频次165例次，详见表3。

表3 抗菌药物预防性使用频次统计

3 讨论

3.1 抗菌药物预防性使用率过高

抗菌药物在外科手术中的应用对于预防手术部位感染具有积极意义，特别是在污染手术和大型手术中的应用价值获得一致公认[7-10]。一般认为Ⅰ类切口手术原则上无需预防性使用抗菌药物，因为抗菌药物的使用并不能明显降低术后感染与并发症的发生率[11]。Ⅰ类手术切口一般认为属于人体无菌部位，局部无炎性反应，无损伤，也不涉及呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统等人体与外界相通的器官，通常无需预防用抗菌药物；仅在手术时间长（≥3 h）、手术创面大时才考虑使用。如果患者为高龄、糖尿病、免疫力低下以及有植入性器械等情况或由于其他原因造成潜在感染时可考虑使用抗菌药物[1]。据使用国家医院感染监控评分系统（NNIS）进行的研究表明，Ⅰ和Ⅱ类切口评分为0，无需使用抗菌药物预防感染[9]。调查结果显示，我院Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物使用率为93%，而此100例患者术前、术后均无发热、白细胞升高等感染迹象，术后也未出现切口感染。本研究结果与王家玲等[3]和田静等[4]的报告相似。

3.2 预防用药时间掌握较好

Classen DC等[10]在一个大型社区医院2 847例“清洁”和“清洁-污染”手术患者中的研究表明，369例手术早期（手术切口前2~24 h）使用抗菌药物的患者手术部位感染发生率为3.8%；1 708例在手术切口前（切口前的2 h）使用抗菌药物的患者切口感染发生率为0.6%；282例在围手术期（切口后3 h内）使用抗菌药物的患者切口感染发生率为1.4%（P=0.12，与术前的0.6%发生率比较）；术后（切口后3~24 h内）488例感染发生率3.3%，说明术前2 h内与术前2~24 h用药感染发生率差异无统计学意义。国内规范[1]认为为使手术切口暴露时局部组织中能达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的血药浓度，预防用药最佳时间是术前0.5~2 h或在麻醉诱导开始时静脉给药，若手术时间长（＞3 h）或手术时间超过该药的2 t1/2及术中失血过多（＞1 500m L）时可在术中追加1剂抗菌药物。在整个手术期间，血液和组织中的抗菌药物必须保持有效的杀菌浓度。本研究结果显示，手术2 h以前给药占8%，85%的病例给药时机掌握较好，还有7例未使用抗菌药物，说明部分医生已接受Ⅰ类切口手术无需预防性使用抗菌药物的观点。

3.3 用药品种的选择存在问题

围手术期抗菌药物的选择要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者有无易感因素等综合考虑。切开复位内固定术患者主要感染病原菌应是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）。因此，在选用抗菌药物时应选择针对葡萄球菌且在骨关节中浓度高的药物，如头孢唑林钠或头孢拉定等第一代头孢菌素，或头孢呋辛钠等第二代头孢菌素，或林可霉素类。但100例中仅12例选用了第一或第二代头孢菌素和克林霉素，27例使用了β-内酰胺酶抑制剂与第三代头孢菌素的复方制剂和氟喹诺酮类，1例则选用了氨基糖苷类的依替米星。乳腺和甲状腺手术中可能感染的病原菌主要是革兰阳性菌，也应首选第一或第二代头孢菌素或青霉素类较为合理。而21例次使用了头孢噻肟钠、头孢他啶和头孢哌酮钠等第三代头孢菌素。第三代或第四代头孢菌素对革兰阳性球菌作用与第一和第二代头孢菌素及青霉素类相比并不具有优势，作为无感染指征的围手术期预防用药是不合理的。

3.4 联合用药比率高

93例使用抗菌药物中有52例采用了联合用药，其中二联用药40例，三联用药9例，四联用药2例，不合理联合用药的比率高达55.9%。

3.5 术后持续用药时间过长

《抗菌药物临床应用指导原则》[1]规定，总预防用药时间一般不超过24 h，个别情况可延长至48 h。但本研究术后未再使用抗菌药物者21例，持续用药的79例中，持续用药时间基本合理（≤48 h）的仅占10.1%，88.8%的患者用药时间过长，最长的1例持续用药15 d。有研究表明，Ⅰ类切口手术术后多日给药，手术感染率不但不会降低，反而有所增加[10]。因此，术后过长时间预防性使用抗菌药物并无必要。过度用药会破坏人体内原有定植菌的平衡状态，大量杀灭敏感菌而使耐药菌过度繁殖，产生耐药菌株，这种被选择出来的病原菌造成的感染一旦出现，常常更加难以控制。

4 结语

我院抗菌药物临床应用专项整治活动开展较晚，本研究通过随机抽查100例外科住院患者Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的归档病历进行分析，旨在发现我院在Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物方面存在的问题，以便为医院管理者和临床医生合理使用抗菌药物提供参考。为贯彻全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，针对我院在Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物中存在使用率过高、选用药物不当、联合用药率过高以及术后持续用药时间过长的突出问题，我院采取综合治理措施，健全抗菌药物分级管理制度，加强抗菌药物临床应用管理，严格落实医院的各项规章制度，保证医疗质量和用药安全。

[1]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发〔2004〕285号.2004-08-19.

[2]卫生部.关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知[S].卫办医发〔2009〕38号.2009-03-23.

[3]王家玲，薛新建，曹玉.围手术期抗菌药物合理应用调查评估分析[J].中国执业药师，2012，9（2）：16-18.

[4]田静，李兴德，刘庆.2010年7-11月我院外科手术病例抗菌药物应用分析[J].中国执业药师，2011，8（10）：9-13.

[5]卫生部召开全国抗菌药物临床应用专项整治活动推进工作会议[J].中国药房，2011，22（44）：4207.

[6]郭澄，张剑萍，华雪蔚，等.从处方分析探讨“全国抗菌药物临床应用专项整治活动”的必要性[J].中国药房，2012，23（2）：97-101.

[7]Zhou ZJ，Zheng YL，Hu YH.Effect and cost of perioperative use of antibiotics in coronary artery bypass grafting:a random ized controlled study[J].Chin Med J（Engl），2011，124（5）：699-703.

[8]Kim KH，Park CS，Chang JH，et al.Association between prophylactic antibiotic use and surgical site infection based on quality assessmentdata in Korea[J].JPrev Med Public Health，2010，43（3）：235-244.

[9]Setiawan B.The role of prophylactic antibiotics in preventing perioperative infection[J].Acta Med Indones，2011，43（4）：262-266.

[10]Classen DC，Evans RS，Pestotnik SL，et al.The tim ing of prophylactic adm inistration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection[J].N Engl JMed，1992，326（5）：281-286.

[11]Mirzabeigi MN，Mericli AF，Ortlip T，et al.Evaluating the role of postoperative prophylactic antibiotics in primary and secondary breast augmentation：a retrospective review[J].Aesthet Surg J，2012，32（1）：61-68.

The Investigation of Prophylactic Use of Antibacterial Agents in Type I Incision Operations of Inpatients in Primary Hospital

Rao Zhiyan，Li Qing，Yan Jin，Lei Zhaobao(Pharmacy Department of the People’s Hospital of Fengcheng City，Jiangxi Fengcheng 331100，China)

Objective:To analyze the prophylactic use of antibacterial agents in typeⅠincision operations so as to provide a reference for clinical rational drug use.Methods:In order to investigate and statistically analyze the application of antibacterials，100 medical records of typeⅠincision operations in Nov.of 2011 were collected random ly.Results:The application rate of antibacterial agents for prophylactic purpose in typeⅠincision operations was up to 93%，of which clindamycin，cefazolin sodium and mezlocillin sodium were used themost frequently.About 85%of preoperative medication timewas reasonable.The ratio of combined use of two andmore than two antibacterialswas as high as 55.9%. The medication time of 48 hours or longer after operation was 88.8%.Conclusion:There were problems in the prophylactic use of antibacterials in the typeⅠincision operations in our hospital.Themanagement for the prophylactic use of antibacterial agents in the type I incision operations should be further strengthened.

TypeⅠIncision Operation；Antibacterial Agents；Prophylactic Use

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.08.001

2012-03-06）

饶智燕，女，主管药师。研究方向：临床药学。

雷招宝，男，主任药师。研究方向：科研管理与药品不良反应监测。通讯作者E-mail：fcslzb@163.com