张鹏翼 慕小瑜 李敏 于沈敏 姚龚

随着社会人口的老龄化，老年人生活质量的提高及社会活动的增加，骨折的发病率逐年增高。高龄社会的到来促使医疗事业的重心偏移，安全治疗高龄患者骨折为骨科医师提出了新的任务。由于高龄患者脏器功能减退，夹杂症较多，手术治疗存在较大风险。为了更好地保证手术安全，提高手术治疗的成功率，本文尝试通过调查老年人的伤前生活状况、健康情况、理化指标、受伤程度等作为指标，建立判别函数。为治疗方案的选择提供依据，在术前判定患者是否能够耐受手术，从而安全度过围手术期。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院骨科2006年1月至2008年12月期间接受手术治疗的骨折患者资料320例，患者年龄均大于65岁，平均(74.6±8.9)岁，男102例，女218例。常见骨折类型为髋部骨折(123例)，肱骨近端骨折(38例)，桡骨远端骨折(33例)，脊柱骨折(28例)，踝关节骨折(20例)等。

1.2 研究方法 通过查阅《希氏内科学》、《现代麻醉学》等有关资料文献，编制了老年骨折患者情况调研表(见附表)，从生活能力、心血管、呼吸、脑血管、泌尿、消化、内分泌、营养、骨折类型、手术结果等17个方面来衡量老年人的伤前生活状况、健康情况、理化指标、受伤程度，特别强调了对老年人在受伤以前的生活自理能力的判定。将筛选整理的300余份资料的有关数据输入EpiData软件数据库，将手术结果区分为优良与差二大类，其中“优良”为安全度过围手术期，“差”为围手术期死亡或发生严重不可逆并发症。使用SPSS软件进行统计分析，Fisher判别建立判别式。

将2009全年度老年骨折手术患者的情况代入上述判别式进行检验，得出该判别式的灵敏度、特异度等指标。

2 结果

2.1 判别式建立判别式:

Y1=-181.085+3.877N3+0.809N5+0.914N11+86.957N12-0.229N15+13.634N16+2.260N18+1.942N19+0.405N22

Y2=-211.479 +5.318N3-0.473N5+2.833N11 +101.943N12-0.099N15+1.687N16+2.393N18+2.831N19+0.338N22

其中N值对应调查表中各项目编号。将每个患者的情况带入上述两个方程，其中 N3、N5、N11、N12、N15、N16 的取值对应答案A、B、C、D 分别是1、2、3、4;N18、N19 和N22 的取值就是原始数值，结果比较两个方程Y值大小，Y值大的一类就是该患者应该所属的一类，(如Y1＞Y2，则说明该患者判别结果优良，能够耐受手术;如Y1＜Y2，则说明该患者判别结果为差，不能耐受手术)。

2.2 判别式检验 将2009全年度老年骨折手术患者128例的情况使用上述判别式进行检验，该组病例平均年龄(76.8±10.1)岁，男48例，女80例。其中髋部骨折76例，肱骨近端骨折16例，桡骨远端骨折10例，脊柱骨折6例，踝关节骨折8例，其他12例，年龄以及病种构成与以往病例类似。判别结果与实际手术结果进行比较(见表1)，该判别式灵敏度:106/106+9=92.17%，特异性:9/9+4=69.23%。

表1 判别式检验情况

3 讨论

随着生活质量的提高，人类寿命逐渐延长，老龄人口数量逐渐增加，全世界每年发生骨折的老年患者将明显增加，据统计在65岁以上的人群中，一旦发生髋部骨折，12% ～20%的患者死于合并症，如肺炎及其他感染，50%的患者终生需要他人护理，没有可能恢复到骨折前的生理水平［1］。传统的保守牵引治疗老年髋部骨折，骨折愈合缓慢，卧床恢复时间长，骨科及内科并发症发病率高，据报道，在老年髋部骨折当中，非手术治疗比手术治疗高死亡率4.5倍。为提高老年骨科患者的生活质量，现在多数学者主张采取手术治疗，而手术治疗时，虽然具有术后康复快，便于护理，避免了长期卧床带来的一系列并发症的优点，但是手术所面临的风险也成为外科医生、患者和患者家属都无法回避的问题。如何更好的保证手术安全，提高治疗的成功率，准确判断患者对手术的耐受能力，判断围手术期风险，对于老年骨折的治疗具有重要意义。

目前大多数医护人员在向患者及其家属交代病情时，常常采用“有可能”，“万一”，“可能性不大”等言语，对于这些概念模糊的言语患者主观上难以理解和接受。多凭借临床经验确定是否进行手术治疗，客观指标少，不同医师间决策差异很大。因此，量化手术风险更具临床价值，无论是对于医生还是患者家属都具有非常重要的意义，尤其对于高风险的手术患者，更具有说服力。“手术风险评估”就是对一个疾病作出正确诊断后如确需手术，其手术适应证是否明确，手术过程可能出现的各种情况考虑的是否全面、适当，以及手术的预期效果如何的一种估计。

而国内外以往对于量化风险评估的研究成果较少，本研究旨在对老年骨折患者围手术期风险建立一种评价方法，制定出手术风险的预测指标，希望能为老年患者的治疗提供判别准确、简便易行的判断标准，为治疗方案的选择提供依据。

根据判别式可以看出，高龄骨折患者围手术期风险不仅与年龄、骨折类型等有关系，亦与血色素、血糖等理化指标等明显相关，这就告诉我们临床上如果遇到内科合并症较多的老年骨折患者，我们可以术前积极纠正内科疾病改变生理学因素当中可变因素，如术前对于紧张、骨折疼痛刺激等所致的一过性血压、血糖增高(排除高血压病)，经过积极治疗，血压、血糖正常，那么术前评分将产生变化;对于骨折失血导致的血色素降低等因素若经治疗，达到或接近正常范围，都将影响评分进而可能影响围手术期风险评估结果。

自上世纪70年代以来，一些评定患者死亡率和并发症发生率的评分系统相继推出，经过多年的临床应用，其价值已经得到证实。1991年Copeland等［2］人根据手术患者主要症状、体征、生理学参数和手术严重度，提出了一个使患者手术预后评估标准化的方法即死亡率和并发症发生率的生理学和手术严重程度评分系统(The Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity)简称POSSUM系统，目前国内、外骨科已将POSSUM系统引入临床，并得到了大量临床病例的验证［3，4］。但在应用过程中，运用较为繁琐的公式来计算，费时、费脑、不能较快捷地反应出医生及家属所需的手术死亡率及并发症发病率的预测值，所以该方法的应用无法得到广泛的推广。本研究所提出的判别式评估方法相对比较简单扼要，着重点在于通过患者日常生活状态以及理化客观指标进行评估，临床应用上比较方便，不需要繁琐的运算以及软件支持，对硬件的要求也比较低，比较适合基层医院开展，对临床工作提供一定的参考意见。

运用本研究所建立的判别式，将本院近期老年骨折患者的资料输入判别式进行检验，与实际手术效果对比，结果有所偏差。分析原因可能是日常医疗实践中对入院手术病例在门急诊就诊时临床医师已经根据经验进行了初步筛选，剔除了一部分不适合手术的患者未收治入院，从而造成本课题统计住院病例中围手术期内死亡或手术效果差的例数相对较少，仅占全部统计病例数的10%左右，统计结果建立的判别式可能因此出现偏差。下一步我们计划在临床工作中，进一步累积病例资料，对判别式进行修正，用实践来检验该判别式的临床价值。

总而言之，该判别式具有一定的临床意义，能够判别患者能否耐受手术治疗。同时量化手术风险，可以减少因患者对手术风险了解不够而造成的纠纷。通过将本院近期老年骨折患者的资料输入判别式进行检验，该判别式的初步价值得到证实，但其在临床应用的进一步价值尚待于大量临床应用的证实。

［1］Lane JM，Riley EH，Wirganowicz PZ.Osteoporosis:diagnosis and treatment.J Bone Joint Surg Am，1996，78:618-632.

［2］Copeland GP，Jones D，Walters M.POSSUM:a scoring system for surgical audit.Br J Surg，1991，78:355-360.

［3］Mohamed K，Copeland GP.An Asssessment of the POSSUM system in orthopaedic surgey.J Bone Joint Surg，2002，84(5):735-739.

［4］T S Ramanathan1，I K Moppett1，R Wenn，et al.POSSUM scoring for patients with fractured neck of femur.Br J Anaesth，2005，94(4):430-433.