刘奕君 张维娥

小剂量芬太尼硬膜外辅助推注在剖宫产手术中的应用

刘奕君 张维娥

目的探讨小剂量芬太尼硬膜外辅助推注在剖宫产手术中应用的可行性。方法73例在脊硬联合麻醉下施行剖宫产手术者随机分为三组:单次脊麻效果满意组(A组)，单次脊麻效果不满意者分:小剂量芬太尼硬膜外辅助组(B组)，单纯硬膜外组(C组)。结果B组起效时间长于A组，明显低于C组;但对HR、BP的影响，B组与C组无明显差异，但明显优于A组。术中产妇自觉宫缩痛程度A组与B组间比较差异无统计学意义，但明显低于C组。对婴儿娩出后Apgar评分三组间差异无统计学意义。结论在脊麻效果不满意时，小剂量芬太尼硬膜外辅助推注在剖宫产手术中是安全有效的。

小剂量;芬太尼;硬膜外;剖宫产

剖宫产是目前比较普遍的分娩方式，［1］脊硬联合阻滞因其起效快、阻滞完全、效果确切又不受时间限制的诸多优点，在剖宫产手术中被广泛使用。但也有少数产妇仅凭单次脊麻阻滞平面或阻滞深度不够，或脊麻穿刺不成功需硬膜外予局麻药才能达到完善的麻醉阻滞。而传统的硬膜外给药往往需要一定的时间才能完全起效。我院对这类产妇采用将小剂量芬太尼与局麻药初量混合后注入硬膜外腔，探讨小剂量芬太尼硬膜外辅助推注在这类患者剖宫产手术中应用的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年至今的剖宫产手术者，施行脊硬联合麻醉中单次脊麻效果满意者26例，定为A组。脊硬联合麻醉中单次脊麻效果不满意者中随机抽取23例作为B组，将小剂量芬太尼与局麻药的混合液用于硬膜外腔;另在脊麻效果不满意者中随机抽取24名作为对照组C组，单纯行硬膜外阻滞。所有产妇ASA均为I-Ⅱ级，年龄21～32岁。

1.2 方法 A、B、C三组均于腰2-3间隙行脊硬联合阻滞，待置入28号腰穿针回抽脑脊液流畅后缓慢推入1 ml 0.75%布比卡因+0.5 ml脑脊液，拔出腰穿针后，向头端置入硬膜外导管，翻身平卧后调节平面，15 min后平面调节至胸8以上者为满意。其余置入腰穿针后脑脊液未及、回抽不畅、或阻滞平面在T10以下者视为不满意。此时B、C组患者先于硬膜外予试验量2%利多卡因4 ml，5 min后测平面有改变且无异常情况B组再予初量(1.6%利多卡因+0.2%的卡因混合液5 ml+芬太尼50 μg)，C组予初量(1.6%利多卡因+0.2%地卡因6 ml+4 ml)．

2 结果

三组产妇年龄、体重、手术时间、术中输液量、出血量等差异均无统计学意义。A组产妇从开始推药至阻滞满意的时间低于B组和C组(P＜0.05)，但HR、BP波动较 B组和 C组大。B组起效时间低于C组(P＜0.05)，HR、BP波动较小，优于A组，与C组差异无统计学意义(表1)。婴儿娩出后各时段Apgar评分三组间差异无统计学意义。术中产妇自觉宫缩痛的程度A组与B组间差异无统计学意义，但低于C组(P＜0.05)(表2)。

表1 三组产妇麻醉期间HR(bpm)、BP(mm Hg)D的比较(±s)

表1 三组产妇麻醉期间HR(bpm)、BP(mm Hg)D的比较(±s)

注:B组与A、C两组比较，P＜0.05

组别 例数 给药前 给药后(5 min)给药后(10 min)给药后(15 min)HR MBP HR MBP HR MBP HR MBP A组 26 88±12 86±10 80±11 70±13 81±9 71±11 83±10 84±13 B组 23 89±10 84±9 90±9 79±12 88±9 75±7 87±9 73±10 C组24 90±11 87±11 89±9 88±9 87±7 86±7 85±9 84±10

表2 三组产妇手术期间自觉宫缩痛程度(VAS评分)以及麻醉起效时间(T)的比较(±s)

表2 三组产妇手术期间自觉宫缩痛程度(VAS评分)以及麻醉起效时间(T)的比较(±s)

注:B组与A、C两组比较，P＜0.05

组别 例数 VAS评分 T(min)A组24 3±1 16±3 26 1±1 8±3 B组 23 1±1 11±3 C组

表3 三组婴儿娩出后即刻、1'3'、5'Apgar评分的比较(±s)

表3 三组婴儿娩出后即刻、1'3'、5'Apgar评分的比较(±s)

组别 例数 即刻1' 3' 5'A组24 9±2 9±2 9±2 9±2 26 9±2 9±2 9±2 9±2 B组 23 9±2 9±2 9±2 9±2 C组

3 讨论

芬太尼是当前临床麻醉中最常见用的麻醉性镇痛药。由于脊髓胶质区中存在阿片受体，小剂量芬太尼注入硬膜外腔可产生显著的镇痛效应［2］。芬太尼半衰期短，代谢产物无活性，可为产妇提供良好的镇痛，同时产妇镇痛剂量对新生儿的抑制较小［1］。芬太尼经静脉给药时对呼吸有抑制作用，与剂量呈正相关。而经硬膜外途径给药时，芬太尼直接与脊髓中α受体相结合而起效，且所需剂量较小，故其吸收入血的量也较小。由于向头端的扩散性小，故副作用也小，对呼吸、循环的影响也小。有研究认为芬太尼具有一定的局麻作用，而纳洛酮不能阻断这一作用，可见芬太尼可能具有阿片受体外的局麻作用［3］。本研究显示，在硬膜外注入小剂量芬太尼(50～100 μg)，可以明显提高硬膜外局麻药的起效时间，提高阻滞质量，有利于更完善的镇痛。减少子宫外置、腹膜牵拉引起的内脏不适。延长阻滞时间，并相对减少局麻药量，有利平面更好的控制［4］。而且对产妇HR、BP以及娩出后胎儿评分没有明显影响。

综上所述，小剂量芬太尼可以在脊麻不满意情况下安全使用于剖宫产手术时产妇的硬膜外，缩短硬膜外阻滞起效时间，加强麻醉深度，提高产妇舒适度。

［1］ 盛卓人，王俊科．实用临床麻醉学．第4版．北京:科学出版社，2009:725-730．

［2］ 陈伯銮．临床麻醉药理学．北京:人民卫生出版社，2000:181-182．

［3］ North RA Williams JT.How do opiates inhibt nenrotransritter release.Trends Neuroci，1983:6:337．

［4］ Horford，We等，王俊科，等译．美国麻省总院麻醉手册．沈阳:辽宁科学技术出版社，1999:406-407．

214500 靖江市中医院麻醉科

所有产妇麻醉前均输入复方乳酸钠500 ml，术中输液15 ml/kg/h，以晶体液:胶体液比为1:1等量输入，晶体液为复方乳酸钠，胶体液为6%HES130/0.4，所有脊麻完善者平卧后即取子宫左倾位。

1.3 观察指标 记录产妇给药前、给药后5 min、10 min、15 min时的HR、BP。从开始推药至平面满意的时间T，婴儿娩出即刻、1 min、3 min、5 min的 Apgar评分，术中产妇自觉宫缩痛的程度(采用VAS评分:0分为无痛，10为无法忍受的剧痛)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示。