于晓红 朱升四 刘俊 李真

1 病例资料

患者女性，57岁。因“突发胸痛2 h”于2008年8月16日入院。患者胸痛发作时正在步行上坡，胸痛部位位于前胸偏右侧，呈持续性胀痛，伴气短、心悸。既往史:30年前开始无诱因出现阵发性心悸、气短，左前胸点状疼痛，含服硝酸异山梨酯可在5 min内缓解，上述症状平均每月发作2～3次，在外院确诊为风湿性心脏瓣膜病，阵发性心房颤动，当时未在意，未治疗。10年前(1999年)在外院行主动脉瓣和二尖瓣瓣膜联合置换术，术后上述症状基本消失，心房颤动为持续性。坚持服用华法林(INR多控制在2.5～3.0之间)。7年前(2002年)复查人工瓣膜工作正常。2006至2008年2年内共突发5次胸骨后疼痛，为持续性，口服硝酸异山梨酯15 mg无效，静脉点滴硝酸甘油10 mg 30 min后缓解，有3次因心肌标志物(包括肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白I)增高并呈动态变化，诊断急性非ST段抬高型心肌梗死，有两次是停服华法林分别1周和1个月后发生的。初次和最后1次胸痛发作，均于胸痛缓解期行冠状动脉造影，显示正常冠状动脉和TIMI 3级血流。否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史。无吸烟、饮酒史。否认冠心病、高血压、糖尿病等家族遗传性疾病史。入院时体格检查:生命体征尚平稳，血压130/100 mm Hg，双上肢血压对称，皮肤无瘀点瘀斑，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线与第6肋间交汇处，心界向左下扩大，心率96次/min，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，胸骨右缘第2肋间及心尖部可闻及金属瓣膜开闭音。……