刘 鸿，周恩亮，冯巧灵，李 超，谢拥军

自1996年Gagner[1]完成世界上首例腔镜甲状旁腺切除术，1997年 Hüscher等[2]率先完成腔镜甲状腺腺叶切除并获得成功以来，内镜下甲状腺手术在全世界范围内得以迅速发展[3]。随后内镜下甲状腺切除术的手术路径也不断更新，目前临床上主要路径有经胸骨上入路[4]、锁骨下入路[5]、腋下入路[6]、胸乳入路[7]。内镜下甲状腺手术利用内镜放大系统和远距离操作的特点可使手术切口缩小或隐藏起来，美容效果毋庸置疑。大量研究表明，除美容效果外，内镜下甲状腺手术较开放性甲状腺手术而言，在术后并发症及恢复等方面具有优势[8-13]。然而部分学者质疑内镜下手术路径长、分离范围广、操作时间长，可能会增加对机体的创伤。由于缺乏多中心大规模前瞻性随机对照研究，内镜下甲状腺手术是否为真正意义上的微创，目前仍存广泛争议[14-16]。本研究利用循证医学的原理和方法，严格按照Cochrane系统评价的要求，全面检索、筛选有关内镜下甲状腺手术与开放性甲状腺手术的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)，通过比较外周血中白介素-6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)、CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD4+/CD8+在围手术期的变化，客观评价两种术式在围手术期不同时间对机体免疫状态的影响，探讨内镜下甲状腺手术与开放性甲状腺手术相比是否微创，指导临床采取措施、避免应激反应过于激烈或调节失衡、减少应激给机体带来的危害，使患者获得美容和微创的双重效果，为临床实践提供更多可靠证据。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 研究设计 随机对照试验，且试验的失访率＜20%。

1.1.2 研究对象 诊断为良性甲状腺结节性疾病(甲状腺腺瘤、结节性腺肿、腺瘤或腺肿囊性变、腺瘤或腺肿伴囊性变)、低度恶性的甲状腺癌。

1.1.3 诊断标准 病史及体格检查提示甲状腺结节，经B超、计算机体层摄影术、核素扫描等影像学检查以及细针穿刺细胞学检查确诊。

1.1.4 纳入标准 ①前瞻性随机对照研究设计;②比较内镜下甲状腺手术与开放性甲状腺手术在免疫方面的影响;③至少包含指标:围手术期不同时间外周血中 IL-6、TNF-α、CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD4+/CD8+的变化;④纳入研究一般资料的基本特征:年龄、性别、病因学、手术时间、肿瘤大小及病理学诊断等。

1.1.5 排除标准 ①颈部有手术史、放射治疗史;②重度肥胖;③甲状腺炎;④心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全;⑤凝血机制障碍。

1.1.6 干预措施 试验组采取内镜下甲状腺手术包括完全腔镜下甲状腺切除术(totally endoscopic thyroidectomy，TET)和视频辅助下甲状腺切除术(minimally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT);对照组采取开放性甲状腺手术(conventional，CT)。

1.1.7 测量指标 围手术期不同时间外周血中IL-6、TNF-α、CD3+T 细胞、CD4+T 细胞及 CD4+/CD8+的变化。

1.2 方法

1.2.1 检索策略 计算机检索考克兰图书馆(Cochrane Library)、美国国立医学图书馆生物医学信息检索系统(PubMed)、荷兰医学文摘(EMbase)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国学术期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊数据库(VIP)及西文生物医学期刊文献数据库(EMCC)，检索时间均从1995年1月－2012年4月，手工检索相关杂志并追检纳入文献的参考文献。纳入试验组与对照组的RCT，英文检索词:randomized controlled trial，thyroid，endoscopy，video-assisted，minimally invasive，endoscopic thyroidectomy，conventional thyroidectomy，immune response，cytokine，trauma;中文检索词:随机对照试验、甲状腺、内镜、腔镜辅助、微创、免疫反应、细胞因子及创伤。

1.2.3 质量评价和数据提取 根据Cochrane系统评价指导手册5.1.4的RCT质量评价标准，由2位评价员单独评价纳入文献质量，而后交叉核对，如有分歧，由第3位评价员协助解决。评价内容:①随机分组方法;②分配隐藏;③盲法;④不完整结果数据;⑤选择性报道结果;⑥其他偏倚。由3位评价员按照纳入标准独立筛选文献，采用事先设计好的文献提取表格进行信息提取，并交叉核对，如遇分歧则讨论解决。如文献的资料不全，则进一步与该文献研究的作者联系获取相关资料，若最终未获得相关数据，则剔除该文献。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0和RevMan 5.1.4软件进行统计分析。计量资料采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)或标准化均数差(standard mean difference，SMD)分析，各效应量均以95%可信区间(confidence interval，CI)表示。根据可能出现的异质性因素进行亚组分析，并采用r值检验各研究间的异质性。各亚组间有统计学同质性(P≥0.1，I2≤25%)采用固定效应模型计算总结果;存在统计学异质性(P＜0.1，I2＞25%)采用随机效应模型计算总结果。如亚组只有1项研究仍采用Meta分析相同的统计量。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究特征 最终纳入313例的8个研究均为随机对照试验，其中1个随机对照试验来自于意大利罗马为英文文献[18]，其余均来自中国为中文文献[17，19-24]。本研究没有检到未发表文献、灰色文献和在研研究。其中158例实施内镜下甲状腺手术，155例实施开放性甲状腺手术。纳入研究的一般资料见表1。

表1 试验组和对照组纳入研究的一般资料

2.2 细胞因子

2.2.1 外周血IL-6浓度 异质性检验显示各研究间有异质性(P＜0.1，I2＞25%)，故采用随机效应模型进行合并。Meta分析结果显示:试验组与对照组在围手术期外周血IL-6浓度的变化差异无统计学意义。术后24 h:SMD= －0.83 pg/ml，95%CI－1.94～0.29 pg/ml，P=0.15[19，22，23];术后 48 h:SMD= －1.13 pg/ml，95%CI － 2.08 ～ 0.55 pg/ml，P=0.19[19，23];术后 72 h:SMD= － 1.06 pg/ml，95%CI－3.08 ～0.96 pg/ml，P=0.30[19，22]。然而，从统计学综合效应看来，试验组比对照组在整个围手术期外周细胞因子IL-6反应的免疫状态方面更具优越性(SMD= －0.97 pg/ml，95%CI－1.68 ～0.27 pg/ml，P=0.007)[19，22-23]，但在临床上无统计学意义(图1)。

图1 试验组和对照组外周血术后IL-6(pg/ml)比较的Meta分析

2.2.2 外周血TNF-α浓度 异质性检验显示各研究间有异质性(P＜0.1，I2＞25%)，故采用随机效应模型进行合并。Meta分析结果显示:试验组与对照组在围手术期外周血TNF-α浓度的变化，两组差异无统计学意义。术后24 h:SMD= －0.16 pg/ml，95%CI－0.57 ～0.26 pg/ml，P=0.46;术后 72 h:SMD= －0.91 pg/ml，95%CI－2.86 ～1.04 pg/ml，P=0.36;综合效应:SMD= － 0.53 pg/ml，95%CI－1.37 ～0.32 pg/ml，P=0.22[19，22]。见图 2。

图2 试验组和对照组外周血术后TNF-α(pg/ml)比较的Meta分析

2.3 T细胞亚群

2.3.1 外周血CD3+T细胞计数 异质性检验显示各研究间无异质性(P≥0.1，I2≤25%)，故采用固定效应模型进行合并。Meta分析结果显示:试验组与对照组在围手术期外周血CD3+T细胞计数的变化，两组差异无统计学意义。术后24 h:WMD=1.92%，95%CI－0.66%～4.49%，P=0.14;术后 72 h:WMD=1.11%，95%CI－1.53% ～3.74%，P=0.41[17，21-22];综合 效应:WMD=1.52%，95%CI －0.32% ～3.36% ，P=0.11[17，20-22]。见图 3。

图3 试验组和对照组外周血术后CD3+T细胞计数(%)比较的Meta分析

2.3.2 外周血CD4+T细胞计数 异质性检验显示各研究间有异质性(P＜0.1，I2＞25%)，故采用随机效应模型进行合并。Meta分析结果显示:试验组与对照组在围手术期外周血CD4+T细胞计数的变化，两组差异无统计学意义。术后24 h:WMD=2.20%，95%CI－2.13%～6.53%，P=0.32;术后 72 h:WMD=0.97%，95%CI－1.19%～3.12%，P=0.38;综合效应:WMD=1.46%，95%CI－0.63% ～3.54%，P=0.17[17，21-22]。见图 4。

图4 试验组和对照组外周血术后CD4+T细胞计数(%)比较的Meta分析

2.3.3 外周血CD4+/CD8+ 异质性检验显示各研究间无异质性(P≥0.1，I2≤25%)，故采用固定效应模型进行合并。Meta分析结果显示:试验组与对照组在围手术期外周血CD4+/CD8+的变化，两组差异无统计学意义。术后24 h:WMD=0.00，95%CI－0.11～0.12，P=0.96;术后 72 h:WMD= －0.01，95%CI－0.12～0.11，P=0.93;综合效应:WMD=0.00，95%CI－0.08 ～0.08，P=0.98[17，21-22，24]。见图5。

图5 试验组和对照组外周血术后CD4+/CD8+比较的Meta分析

3 讨论

传统的开放性甲状腺手术是甲状腺外科疾病的主要治疗方式，该手术方法安全，效果优良，但会在颈前留下明显的手术瘢痕，影响美观。随着内镜技术日臻成熟及手术器械的不断改进[2-3，5]，各种手术入路的内镜下甲状腺切除术在全世界范围内迅速开展和广泛应用[4-7]。但内镜下甲状腺切除术是否为微创手术、是否值得临床推广尚有争议。有的临床研究表明，虽然内镜下甲状腺切除术有着较好的美容效果，但其手术路径长、分离范围广、操作时间长，可使患者有较大的应激反应和手术创伤，较传统的开放性甲状腺切除术对机体免疫状态有抑制作用，创伤较大，仅属美容手术，非微创手术[21，24];有的临床研究表明，内镜下甲状腺手术与传统的手术相比美容效果好，虽未达到微创的标准，但并不增加对机体的创伤，具有安全可行性[17-18，20，23，25];也有临床研究表明，内镜下甲状腺切除术与常规手术相比，内镜下手术引起的创伤应激导致的免疫抑制作用更小，更有利于患者术后早期免疫功能恢复[19，21-22，24，26]。虽然免疫系统创伤性抑制的病理生理学机制尚未完全阐明，但实验及临床研究表明手术创伤可诱发机体产生应激反应，手术创伤即是应激源[27]，机体接受手术后其应激反应程度与手术创伤大小呈正相关，术后外周血细胞因子及免疫细胞的水平与手术创伤程度具有较好相关性[28]。本研究通过围手术期细胞因子(IL-6、TNF-α浓度)、T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)的变化，作为反映围手术期手术创伤程度的指标，比较和评价内镜下甲状腺手术与开放性甲状腺手术对机体细胞免疫功能影响的差异。

3.1 IL-6 IL-6是机体在手术创伤刺激下，由淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞及内皮细胞等分泌，其生物学效应主要是诱导T淋巴细胞和B淋巴细胞抗体的产生，是反映组织损伤早期灵敏的标志物和介导物[18-19，23]。IL-6可作用于机体多种靶细胞，不仅是组织损伤的重要标志物，而且在损伤后机体的急性时相反应中起着重要的作用。IL-6还是介导手术创伤及应激的重要炎症介质，手术创伤可直接或间接地引起IL-6合成及释放增加[29]。IL-6的升高与手术刺激、组织损伤程度及术后并发症的发生密切相关。IL-6水平升高较并发症出现早12～48 h，手术前后检测血清IL-6水平有助于判断手术应激程度及预示并发症的发生。从纳入研究资料中可以看出，试验组与对照组术后患者的外周血IL-6水平显著升高，血清IL-6均在术后24 h达到高峰。本研究通过Meta分析，表明试验组与对照组外周血IL-6浓度在术后24 h(P=0.15)、48 h(P=0.19)及72 h(P=0.30)的差异均无统计学意义[19，22，23]。因此，可以认为内镜下甲状腺手术与传统的开放性甲状腺手术相比在早期手术创伤对机体免疫功能的影响无差异。

3.2 TNF-α TNF-α是由活化单核巨噬系统细胞产生、活性作用广泛的细胞因子，手术创伤应激可直接或间接地引起TNF-α合成及释放增加[30-31]，增强吞噬作用，引起超氧化物大量释放，其升高的主要机制与单核细胞和巨噬细胞过多地刺激机体有关。TNF-α大量产生并进入血液可以引起全身性反应，如作为内源性致热原引起机体发热[32];作用于单核细胞和血管内皮细胞，刺激IL-I和IL-6的分泌;作用于肝细胞，增加肝脏急性期蛋白的合成等;也可以直接刺激下丘脑的体温调节中枢引起发热。创伤后早期TNF-α的产生可作为组织损伤及细胞介导免疫病理反应的主要效应物质，是反应手术创伤及急性应激的重要指标[33-34]。本研究通过Meta分析，表明试验组与对照组外周血TNF-α浓度在术后24 h(P=0.46)与72 h(P=0.36)的差异均无统计学意义[19，22]。因此，可以认为内镜下甲状腺手术与传统的开放性甲状腺手术相比在手术创伤及急性应激方面对机体免疫功能的影响无差异。

3.3 CD3+T细胞、CD4+T细胞 手术创伤后机体产生可逆的特异性免疫功能改变，主要表现在细胞免疫功能的损害，以T淋巴细胞改变为主[35]。T淋巴细胞在机体免疫应答及免疫调节中发挥重要作用，细胞免疫中成熟T细胞按CD分子表型的不同，可分为CD4+T细胞和CD8+T细胞。CD4+T细胞是辅助性和诱导性T细胞[36-37]，具有辅助功能且是T细胞受体信号传导的协同受体，活化后可释放大量细胞因子，增强抗瘤效应;CD8+T细胞是细胞毒和抑制性T细胞，并有清除病毒和黏附功能。正常情况下，CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞、CD4+/CD8+值在正常范围内，CD4+T细胞、CD8+T细胞两者处于动态平衡及相互反馈调节状态，它们的改变代表机体免疫功能的改变[38]。手术创伤引起的机体免疫功能改变常致T淋巴细胞及其亚群改变，T淋巴细胞总数减少，CD4+/CD8+改变，且T淋巴细胞对有丝分裂原、抗原诱导的增殖反应能力降低，降低程度和持续时间与创伤的严重程度明显相关[39]。从纳入研究资料中可以看出，试验组与对照组术后患者的外周血CD3+T细胞与CD4+T细胞水平在术后72 h显著上升;此外，CD4+/CD8+在术后72 h有所上升。本研究通过Meta分析，表明试验组与对照组术后外周血CD3+T细胞水平在术后24 h(P=0.14)及术后72 h(P=0.41)的差异均无统计学意义[17，20-22];CD4+T 细胞水平在术后24 h(P=0.32)及术后72 h(P=0.38)的差异均无统计学意义;CD4+/CD8+水平在术后24 h(P=0.96)及术后72 h(P=0.93)的差异均无统计学意义[17，21-22，24]。因此，可以认为内镜下甲状腺手术与传统的开放性甲状腺手术相比在手术创伤对机体细胞免疫功能方面的影响无差异。

基于本研究Meta分析的结果，从循证医学角度分析，认为内镜下甲状腺手术与传统的开放性甲状腺手术相比，术后既没有引起机体免疫增强，也没有造成免疫抑制;虽尚未达到微创的标准，但这种内镜手术并未增加对机体的创伤，安全可行，美容效果好，具有较好的临床推广价值。鉴于目前的证据是基于无胸骨后甲状腺肿手术和没有颈部淋巴结清扫术基础上而得出的，本系统评价结果并不适用于胸骨后和颈部淋巴清扫甲状腺手术情况。但是本研究纳入的所有RCT质量均较低，且缺乏多中心、大样本的RCT，因此应开展更多高质量、大样本的RCT研究对此问题进行深入研究。建议临床医师结合临床实践慎重应用，同时建议临床专家进一步就本问题进行更加深入的研究。

此外，我们在纳入研究文献时发现，大量研究只针对某一项或几项临床指标进行分析，缺乏系统性、标准性，且其样本量较小，随机对照试验的设计欠妥当。今后尚需开展多中心、大样本的随机对照试验，也需对监测时间、免疫状态评定及应激反应等客观指标应通过临床研究建立统一的评分体系，从而进一步指导临床研究。

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