常 娜 聂 鹏

河南大学淮河医院 1）神经内科 2）影像科 开封 475000

进展性脑卒中一直是神经内科医师面临的难题，尽管接受积极、规范的治疗，但病情仍继续进展，而且病死率和致残率较完全性脑卒中显著增高。由于病情进行性加重，易引起医疗纠纷。引起急性脑梗死神经功能恶化的原因非常复杂，在治疗干预上仍无显著有效遏制神经功能进一步恶化的理想措施，所以目前成为国内外研究的热点。近年来许多研究表明，血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）与动脉粥样硬化程度呈正相关［1］，是脑卒中的独立危险因素，本文旨在探讨同型半胱氨酸水平和急性进展性脑梗死患者的相关性，给临床医生及时判断病情提供有力的证据，并采取积极干预措施，阻止其神经功能恶化，使脑损害减小到最低程度，以降低致残率和病死率，提高患者的生活质量。

1 对象与方法

1.1研究对象实验组选择我院2010－05－2011－12住院的急性进展性脑梗死患者60例，男38例，女22例；年龄58～86岁，平均（68.63±5.83）岁。入组标准：（1）符合1996年第4届全国脑血管病学术会议制定脑梗死的诊断标准，作头颅MRI检查后确诊；（2）纳入标准：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对所有患者在首诊及发病48h时进行神经功能评分，如果在发病48h的评分较首诊时增加2分或以上者，诊断为进展性脑卒中。排除标准：（1）脑梗死后继发出血、其他血管病变导致新的梗死；（2）因重度感染、高热、心功能衰竭导致的病情恶化。对照组选择同时期病房收住的非进展性脑梗死患者60例，男41例，女19例；年龄55～84岁，平均（68.78±6.33）岁。2组年龄及性别构成差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2研究方法

1.2.1 颈部血管的检测：所有患者在入院3d内进行颈动脉彩色超声检查。应用飞利浦有限公司生产iE33型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率9～11MHz，由超声科室医师专人操作。从颈总动脉起始处进行检查直至颈内动脉入颅显示不清为止，分别测量双侧颈总动脉起始部、分叉处及颈内动脉的起始部1cm的内膜中层厚度（intima－media thickness，IMT），取平均值代表颈动脉IMT值。诊断动脉斑块标准：局部隆起、增厚，向腔内突出厚度＞1.2mm。采用低回声斑块（软斑）、混合回声斑块（混合斑）、强回声斑块（硬斑）对斑块定性。软斑和混合斑为不稳定性斑块组。测量管腔狭窄程度：测定方法采用北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组（NASCET）制定的标准，将颈动脉狭窄程度分为4级：①轻度狭窄：动脉内径缩小＜30%；②中度狭窄：动脉内径缩小30%～69%；③重度狭窄：动脉内径缩小70%～99%；④完全闭塞。作四肢血管彩色多普勒超声检查了解外周血管情况。

1.2.2 头部磁共振：采用SIEMENS公司出产的 Werio 3.0T型磁共振机器作头部MRI检查。

1.2.3 Hcy的检测：清晨空腹抽取肘静脉血4mL并立刻送检。采用循环酶法检测，血清Hcy正常值设置为5～15 μmol／L。

1.2.4 其他生化指标：包括血常规、血脂、凝血系统、血糖、D－二聚体、C反应蛋白等。

1.3统计学分析应用SPSS 17统计软件，计量资料用s表示，各组数据比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般情况比较2组患者的年龄、性别比例、吸烟史、饮酒史、血压、血糖、血脂等危险因素进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.01）。

2.2血清Hcy水平比较实验组与对照组血清Hcy分别为（26.61±14.17）μmol／L、（17.78±9.68）μmol／L，实验组较对照组明显增高，2组比较差异有统计学意义 （P＜0.01）。

2.3 IMT比较实验组IMT（1.23±0.18）mm，对照组（1.12±0.14）mm，实验组显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.4 2组颈部血管斑块比较实验组斑块检出率81.67%，对照组斑块检出率48.33%，2组差异有统计学意义（P＜0.01）；不稳定斑块实验组占73.91%，对照组占28.74%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 2组斑块数量和性质比较

2.5颈动脉狭窄程度进展性脑梗死组颈部血管狭窄率73.33%（44／60），对照组41.67%（25／60）；其中进展性脑梗死组中度颈动脉狭窄率27.27%（12／44），重度颈动脉狭窄率45.45%（20／44）；对照组中度颈动脉狭窄率28.00%（7／25），重度颈动脉狭窄率16.00%（4／25）。进展性脑卒中患者颈部血管狭窄发生率及重度狭窄均明显高于对照组，2组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

进展性脑梗死的发生率较高，其中颈内动脉系统约占28%，椎基底动脉系统占54%［2］。国内多数学者把发病后48h内神经功能缺损症状逐渐进展或呈阶梯式加重的缺血性卒中定义为进展性缺血性卒中［3］。目前认为进展性脑梗死的主要发病机制有：（1）粥样斑块形成可导致动脉管腔结构改变，进而导致局部血流减慢或产生涡流，易使血小板等促凝因子附壁、聚集，促进血栓的形成及进展。溃疡斑块和软斑块因富含脂质及斑块内出血，容易破裂，导致胶原暴露及大量促凝物质释放而引发卒中的进展，甚至可发生致死性血管事件［4］。（2）动脉血栓继续蔓延、扩大，不仅引起血流淤滞，还启动凝血机制，最终导致血栓范围扩大，梗死面积增加。（3）侧支循环缺乏，造成缺血半暗带坏死，引起梗死面积扩大，病情加重。（4）患者血压控制不理想、高血糖、水电解质和酸碱平衡紊乱、发热和感染、心肺功能衰竭等因素均可干扰神经细胞正常代谢，导致神经功能缺损加重［5］。（5）高同型半胱氨酸血症。

本研究结果显示，进展性脑梗死患者血清Hcy浓度较对照组明显升高，且较对照组颈动脉IMT显著增厚；同时显示，进展性脑卒中患者不稳定斑块发生率达73.91%，明显高于非进展性脑卒中患者（28.74%）。本实验组颈动脉血管狭窄及重度狭窄发生率均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。由于不稳定斑块表面粗糙，纤维帽薄，容易破溃形成溃疡，而动脉血流速度快，在高速的血流冲击下，导致部分斑块脱落，造成远端血管堵塞反复发生脑栓塞，致使缺血灶08－17周边的半暗带细胞的损伤不可逆，不稳定性斑块的脱落，又可造成动脉—动脉栓塞的反复发生，更容易引起进展性脑卒中的发生［6］。同型半胱氨酸是发生进展性脑卒中的独立危险因素，高同型半胱氨酸导致脑梗死进展的机制有：（1）研究显示，高Hcy血症可通过加速动脉粥样硬化而导致脑梗死，血Hcy水平与颈动脉粥样硬化的程度密切相关，Hcy水平升高与狭窄血管数量成正比，血浆Hcy水平越高，累及的血管相对越多，所致脑血管动脉粥样硬化相对越重［7］，促进血栓的形成及卒中进展。（2）Hcy也与凝血、纤溶等系统相关，可增加血小板黏附性和聚集性增加，激活凝血因子Ⅴ和Ⅹ的活性，影响血栓调节素的表达；抑制纤溶酶原激活物与血管内皮结合，从而影响内皮的纤溶活性，引起凝血、抗凝、纤溶系统功能紊乱而易引发血栓形成。（3）粥样硬化不稳定斑块促发进一步的炎性反应，并通过一系列级联效应，引致血栓的扩大及炎性反应的继发损害，从而使卒中进展［8］。（4）同型半胱氨酸可直接诱导刺激血管平滑肌过度生长、老化、组织纤维化及变硬，还可致使纤维蛋白及附壁血栓在动脉壁沉积。由此可见，高同型半胱氨酸是进展性卒中发生、进展的危险因素之一，因此在脑梗死发病早期进行血清同型半胱氨酸监测，及时发现可以预测脑梗死进展的风险，并进行积极的处理，从而起到降低脑梗死进展发生的作用。

［1］许红 .脑梗死患者血浆同型半胱氨酸水平与颈动脉粥样硬化的关系［J］.山东医药，2010，50（9）：43－44.

［2］孟家眉主编 .神经内科临床新进展［M］.北京：北京出版社，1994：86.

［3］陈生弟，赵忠新 .难治性神经系统疾病［M］.上海：上海科学技术出版社，2007：154.

［4］陈黔妹，沈扬，樊东升 .颈动脉粥样硬化与进展性卒中的相关因素研究［J］.中国康复理论与实践，2004，10（12）：731－732.

［5］李建章 .对进展性卒中的几点意见［J］.中国实用神经疾病杂志，2006，9（2）：1－2.

［6］钱怡宁，张茁，勇强，赵青，等 .进展性脑卒中与颈动脉斑块性质及高敏C反应蛋白水平的关系［J］.中华老年心脑血管病杂志，2008，10（5）：358－360.

［7］钱怡宁，张茁 .急性脑梗死患者血清同型半胱氨酸水平与颈动脉粥样硬化关系的探讨［J］.北京医学，2007，29（7）：385－387.

［8］邵良，黄怀宇，汪芳，等 .进展性卒中患者血浆同型半胱氨酸和叶酸水平的测定［J］.中国实用神经疾病杂志，2006，9（1）：37.