段利侠 黄海存 段青梅

（青海省红十字医院，青海 西 宁810000）

在严格的JCI衡量标准中，医院感染质量控制至关重要，医院感染质量控制中工作量最大、重复且最繁琐的是洗手依从性的控制管理。为了达到JCI质量标准，我院从2009年对所实施的措施进行持续的整改完善，制定了严格的手卫生管理制度，于2011年7月11～15日正式迎接了专家的检查，顺利通过，现报告如下。

1 评估整改中存在的主要问题

1.1 医务人员洗手的主观意识差，需要监督，盲点时间监督松懈，洗手合格率下降；工作量大，工作繁忙，如护士在连续静注时，对“一操作、一洗手”有抵触情绪；接触患者的血液、体液、摘手套后可以做到100%洗手，但无菌操作前，接触患者前及接触患者周围物品后，洗手依从性不达标；感染控制委员会监督检测结果持续性、有效性不够，如每个医疗区域没有检测、监督员，只是随机检测结果收集，没有持续长期对计量资料结果分析整改。

1.2 手卫生设施不完善，七步洗手法执行不到位。

1.3 进入医疗场所的患者、家属及其他卫生专业人员没有常规接受感染控制知识培训。

1.4 医院与科室之间关于手卫生耗材核算方式不合理，所有洗手液、干手纸、速干手消毒剂成本支出由科室自行承担。

2 改进措施

2.1 成立手卫生专项监督小组 组长为JCI办公室科长，部门有感染科、医务科、护理部、后勤部、药剂科，每个医疗单元设有JCI专职监督联络员。对全体医院员工循环式进行院内学习，营造重视手卫生工作的氛围。每个医疗区域张贴洗手必要性及洗手方法的温馨漫画，把它作为医院文化的一部分，同时强调洗手是医务人员的基本医德，确立了洗手依从性合格率必须达80%，重点强化JCI专职监督联络员，培训如何做好监督，收集有效的资料，监测内容按照六个洗手的必要的时间前后，医护分开监测，每月分析一次合格率，上报JCI办公室。医院JCI专项小组和院感科不定期下科室抽查监督检测的真实性，并有奖罚制度，对做得好的科室给予奖励，并让他们以ppt图文并茂的形式给全院做经验介绍，对全院的检测结果以质量分析柱状图形式下发给各个科室，且公示在展板上，让每个科形成对比，且知道自己科室处在全院的哪个水平，科室主任、护士长提出整改措施。

2.2 完善手卫生的设施 凡有医疗行为的诊室、护理区域均改造为脚踏式水龙头，安装一次性擦手纸巾盒，水池上方张贴七步洗手法挂图，配有洗手液，并注明洗手液的开启时间（100ml以上洗手液、速干手消毒剂有效期为30d）。

各治疗车上配有速干手消毒剂（如肌注车、静点车、基础护理车、急救车、除颤仪车等）供两个病人无菌操作间隔中速干洗手。每个病房门口配有速干手消毒盒，内装速干手消毒剂，供医生、护士进病房查看病人时行速干洗手，同时供病人必要时消毒手。

2.3 对进入医疗场所的患者、家属及其他人员进行手卫生培训 患者入院时，由责任护士进行示范式手卫生宣教，并每人发放一本患者安全手册，上面详细介绍住院期间应享受的权利和承担的义务，主管医生与患者治疗沟通中，以手册深度宣教，手册中书写有患者监督医务人员的各种医疗行为，“建立患者安全文化”，洗手是一项重点监督项目，让患者监督医务人员是否做到规范洗手。JCI办公室和院感科不定期下科室，询问患者，你的医生或护士给你做一些医疗护理时是否做到了正确洗手，对做得好的科室给予经济奖励。

2.4 手卫生消耗成本管理及消耗量管理 手卫生消耗成本由院方与科室各承担一半，科室所承担的部分，医护各承担一半；以每个科室的病人量及医务人员数量每月核算手卫生耗材量来对比，表扬做得好的科室，并给予经济奖励。

3 结果（表1）

表1 整改前后手卫生依从性比较 例（%）

4 讨论

通过两年多努力，尤其是近半年加强制度管理，大力改进洗手设施，由专人配备洗手耗材，专人监督、检测洗手依从性，同时，让患者参与手卫生监督，使手清洁与消毒达到了所拟定的目标，感染控制活动与医院的质量改进和患者安全项目相结合，医院感染率、危险因素及变化趋势得到监督，并作为质量改进的依据［1］。从中认识到医务人员更缺乏的是观念，而观念是制约手卫生的第一要素［2］。并通过了JCI的认证，值得同行借鉴。

［1］徐敏，赖晓全.JCI标准下的医院感染管理调查与分析［J］.中华医院感染杂志，2011，21（12）：2533.

［2］王炳花，赵艳娟，魏青，等.手卫生医学伦理学教育干预研究［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（12）：2552.