王金伟 漆松涛 (南方医科大学南方医院神经外科，广东 广州 510515)

颈静脉孔区脑膜瘤主要起源于颈静脉球区蛛网膜绒毛细胞，发生率占所有颈静脉孔区肿瘤的5.3%〔1〕。又因其位于颈静脉孔区，其与后组颅神经关系密切，易向周围扩展生长，故手术难度亦较大，临床表现严重，术后并发症较多，且易复发，目前仍是神经外科手术难点。熟悉该区骨性和膜性解剖结构，选择适宜手术入路，对手术成功与否及术后恢复非常关键。本文回顾分析中老年颈静脉孔区脑膜瘤患者使用枕下乙状窦后入路及远外侧入路进行显微外科手术切除的疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 2001年1月至2010年1月本院神经外科中老年颈静脉孔区脑膜瘤患者8例，其中男3例，女5例;年龄42～64〔平均(53.4±7.3)〕岁;均为原发性脑膜瘤，肿瘤位于左侧6例，右侧2例;向左侧桥小脑角扩展2例，向右侧桥小脑角2例，向左侧颈区2例，向左侧岩斜区2例。病程10～32〔平均(19.8±7.8)〕个月;临床症状以蜗神经、后组颅神经功能障碍为主，主要症状分别为耳鸣、听力下降(听神经)5例，吞咽困难(迷走神经)2例、颈痛1例。

1.2 术前评分标准 采用标准KPS，100分:能进行正常活动，无症状和体征;90分:能进行正常活动，有轻微症状和体征;80分:可勉强进行正常活动，有一些症状和体征;70分:生活可自理，但不能维持正常生活和工作;60分:有时需人扶助，但大多数时间可自理;50分:常需人照料;40分:生活不能自理，需特殊照顾;30分:生活严重不能自理;20分:病重，需住院积极支持治疗;10分:病危，临近死亡;0分:死亡。

1.3 影像学资料 8例患者术前均行MRI检查及头颈部交界区CT扫描，术前检查以了解肿瘤生长部位、大小及毗邻;术后行MRI复查，以检查患者术后肿瘤切除情况。

1.4 手术方式 根据患者术前症状及影像学检查，按着肿瘤生长部位、大小及其毗邻，6例采用枕下乙状窦后入路;2例远外侧入路。

1.5 手术切除分级 按Simpson分级:Ⅰ级肿瘤全切除肿瘤累及的硬膜和颅骨;Ⅱ级肿瘤全切除并用激光或电灼肿瘤附着硬膜;Ⅲ级肿瘤全切除，肿瘤附着的硬膜没有任何处理;Ⅳ级部分切除肿瘤;Ⅴ级单纯肿瘤减压或活检。

1.6 统计学分析 采用SPSS13.0统计学分析软件进行配对t检验。

2 结果

2.1 患者术前和术后的一般情况 见表1。

2.2 术中情况 肿瘤呈灰褐色，质韧，边界清楚，血供丰富，常侵犯硬膜及颅骨，并浸润毗邻的神经血管。

表1 8例颈静脉孔区脑膜瘤患者术前的一般资料

图1 颈静脉孔区脑膜瘤患者术前和术后影像学检查

2.3 术后临床表现及KPS比较 术后症状改善者7例，1例无明显变化，均无死亡。颈静脉孔区肿瘤术后MRI证实完全切除。同一患者术前与术后KPS差数服从正态分布，术后KPS〔60～100(82.5±14.9)分〕明显高于术前〔50～90(63.8±13.0)分〕(P＜0.01)，认为同一患者术后KPS与术前差数平均数与0差别有高度统计学意义，同一患者术后KPS与术前总体平均数并不相等。术后与术前KPS平均差值为18.8(8.3±3.0)，95%CI11.8 ～25.7，t=6.355，自由度为7，P=0.000。

图2 左颈静脉孔区脑膜瘤术后病理结果

2.4 术后并发症 术后吞咽困难3例，面部麻木3例，脑脊液漏1例(头高位卧床休息、避免用力咳嗽擤鼻涕及打喷嚏、抗感染治疗等，术后4 w自愈)，伸舌偏左1例，并在随访中逐渐好转。从最后一次MRI复查随访7～38〔平均(21.8±11.1)〕个月。

2.5 患者影像学检查及病理检查结果 CT显示高密度病变，病变可从颈静脉孔区向桥小角区或岩斜区扩展，5例出现相邻颅骨破坏。MRI表现为T1W1低信号，T2W1高信号，肿瘤实质部分明显强化，而囊变和坏死区却不强化，见图1。送检组织见瘤细胞排列成大小不一的漩涡状以及编织状结构，细胞胞质丰富，细胞界限不清，大小不等，核膜清楚、略呈空泡样，见图2。

3 讨论

颈静脉孔位于后颅窝，颞骨和枕骨间，其范围狭小、穿行内容物重要、毗邻结构复杂、个体差异大。颈静脉孔区脑膜瘤是该区常见肿瘤，发生率仅次于颈静脉球瘤、神经鞘瘤，位居第三〔1〕。在手术部位非常困难的颈静脉孔区，要完全切除此处病变且无手术副损伤，无疑对神经外科医师来说是严峻挑战。本研究发现，颈静脉孔区神经鞘瘤女性患者较多，这与既往研究结果相一致〔2～5〕，提示性别差异。本研究病程相对于颅内脑膜瘤报道病程明显缩短〔3～5〕，这与肿瘤生长的解剖位置有关，考虑脑膜瘤发生在颈静脉孔区，此区范围狭小，穿行神经血管紧凑，是神经结构敏感的区域，易产生临床症状，即使肿瘤生长速度较慢，也可以在肿瘤较小时产生临床症状。

目前并无文献报道左右两侧颈静脉孔区脑膜瘤发生存在差异，但据既往研究，左侧颈静脉孔多小于右侧颈静脉孔〔6〕，发生于该处的神经鞘瘤代偿空间较小，肿瘤稍有生长就可能被周围骨性解剖所限制，而肿瘤持续生长势必会压迫周围神经血管组织，所以比较右侧颈静脉孔区脑膜瘤，它能够较早地出现相应临床症状，促使患者较早来院治疗。耳鸣与听力下降为较常见首发症状，而吞咽困难的后组颅神经症状也较多见，还有表现为颈痛症状，分析其原因，颈静脉孔区脑膜瘤以颈静脉孔为中心，离心性向各个方向浸润，它会向桥小脑角区、岩斜区及颈区扩展，侵及听神经则会有耳鸣、听力下降的症状，侵及后组颅神经则会有声音嘶哑、饮水呛咳、饮水呛咳的症状，侵及面神经会产生面部麻木症状，常表现为:颈部肿块、听力丧失、声音嘶哑及后组颅神经损害表现〔2，7〕。由此可知，颈静脉孔区脑膜瘤临床症状及出现时间很大程度上取决于瘤体发生的解剖位置、生长方向、累及的神经血管结构及肿瘤神经来源。

本研究CT扫描及MRI检查结果与既往影像研究〔8〕相吻合。全脑血管造影有助于了解周围血供情况，或者可进行术前栓塞，减少术中出血。一般来说，颈静脉孔区脑膜瘤向桥小脑角或岩尖处扩展，可采用枕下乙状窦后入路，通过暴露横窦与乙状窦之间夹角以内的部分，以显示桥小脑角结构，其范围上可显露岩静脉、三叉神经、面听神经，下可显露后组颅神经，它已被证明对于桥小脑角区及岩斜区病变是较容易且并发症少的一种手术入路〔9〕。对于颈静脉孔区脑膜瘤向颈区扩展，位置偏下，宜采用远外侧入路，因外远外侧入路的适用范围就是枕大孔外侧及腹外侧病变。

本研究术后并发症与 Roberti等〔3〕、Arnautovic 等〔4〕报道类似，提示颈静脉孔区范围狭小，却走行了重要而复杂的神经血管结构，在手术操作中容易产生手术副损伤，所以熟练掌握此骨性结构与膜性结构，克服此区解剖的变异性，可以减少副损伤发生。发生后组颅神经损伤患者，需要给予鼻饲饮食及气管切开以防误吸。出现面部麻木和面瘫症状患者，考虑术中牵拉面神经或术中损伤了鼓室段或者乳突段的血供所致，表现为面肌瘫痪、不能闭目等，但在随访期内逐渐缓解。由于术中使用带蒂肌瓣填塞扩大的颈静脉孔和残存的乳突气房，并且严密缝合硬膜、外覆肌筋膜瓣及纤维蛋白胶外敷的使用，仅1例患者出现脑脊液漏，考虑脑膜瘤侵犯硬膜范围较大，或硬膜缝合时不严密所致。必须及时有效处理术后并发症，但是关键在于预防，而熟悉颈静脉孔区骨性解剖结构和膜性解剖结构，术中遵循肿瘤膜性界面，分离保护后组颅神经及重要血管分支，是预防术后并发症出现的根本措施。Roberti等〔3〕、Arnautovic等〔4〕分别报道颈静脉孔区脑膜瘤的复发率为14.2%、12.5%。这种情况需要放疗处理〔10〕。在颈静脉孔区神经肿瘤手术前，经常面临两种选择:一是全切肿瘤，那极有可能损伤部分后组颅神经，术后可能发生严重神经功能障碍;二是部分切除肿瘤，可以保护后组颅神经，术后可能因肿瘤复发而需要再次手术或无法手术直接死亡。Horn等〔11〕认为对颈静脉孔区的肿瘤尽可能一次切除，因为一期手术局部解剖关系破坏增加了二期手术的难度。根据本次临床研究结果不难看出，做到颈静脉孔区全切肿瘤是完全可能的，而解剖结构永远是外科手术的基础和关键，手术治疗取决于熟悉掌握颈静脉孔区的骨性和膜性结构，根据肿瘤的位置和毗邻结构，选择适宜的手术入路。综上，颈静脉孔区脑膜瘤术后KPS显著高于术前，基本上从不能维持正常生活和工作、需要人扶助发展到能够维持正常的生活和工作，所以说熟悉掌握颈静脉孔区的解剖结构，结合肿瘤的性质和生长方向，选择适宜的手术入路，较好暴露肿瘤，保护周围重要血管和神经，可达到良好治疗效果。

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