李 榕，李 勇*，李四保，徐 洁

南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科，南京 210008

异丙酚具有起效迅速、苏醒迅速完全、可控性强、不良反应少等优点，已成为临床上应用最广泛的静脉麻醉药之一；但局部注射痛是其较突出的不良反应，发生率高达28%～90%[1]，这大大增加了患者的紧张和恐惧情绪。芬太尼全麻诱导时可引起呛咳反应，其发生率高达28%～65%[2-3]。如果呈爆发性发作可导致患者血流动力学的剧烈波动，产生严重的心脑血管并发症，甚至危及患者生命。因此优化药物组合及给药方式预防麻醉诱导期的异丙酚注射痛及芬太尼导致的呛咳反应，对提高患者的麻醉安全和舒适度有重要意义。本研究旨在探讨小剂量的右美托咪定配合芬太尼或咪达唑仑配合芬太尼不同给药方式对异丙酚注射痛和芬太尼诱导的呛咳反应的发生率的不同作用效果，以期为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择美国麻醉师协会病情分级I-II级（ASA I-Ⅱ）择期全麻手术患者180例，性别不限，年龄20～58岁，体重45～86公斤。随机均分为6组，即按照诱导药物的不同分为:右旋美托咪定（D）组及咪唑安定（M）组；再按照给药方式不同各分为3个亚组:D1～D3及 M1～M3。

有低血压、低血容量、颅内压增高、气胸、慢性阻塞性肺气肿、高血压或有明显的心脏疾患、肝肾功能不全者排除。本研究经南京大学附属鼓楼医院医学伦理委员会审批同意，患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

所有患者均无麻醉前用药。入手术室后常规监测心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）和血压（BP），经左前臂桡侧浅静脉置入20 G套管留置针（BD公司），在15 min内输注乳酸钠林格氏液7 mL·kg-1补偿性扩容，随后根据生理需要量与累积损失量作为术中继续补液的依据。

D组患者在麻醉诱导前均泵注0.2 μg·kg-1右美托咪定（右美托咪定配制成 4 μg·mL-1，泵注时间10 min），泵注结束后，D1组:2 s内快速静脉推注芬太尼 4 μg·kg-1，2 min 后予异丙酚 2.0 mg·kg-1；

D2组:2 s 内快速静脉推注芬太尼 2 μg·kg-1，2 min后予异丙酚2.0 mg·kg-1，患者睫毛反射消失后再给予芬太尼 2 μg·kg-1；

D3组:给予异丙酚 2.0 mg·kg-1，患者睫毛反射消失后再2 s内快速静脉推注芬太尼4 μg·kg-1。

M组患者均静脉给予咪唑安定0.06 mg·kg-1，1 min 后 M1组:2 s内快速静脉推注芬太尼 4 μg·kg-1，2 min 后予异丙酚 2.0 mg·kg-1；

M2组:2 s 内快速静脉推注芬太尼 2 μg·kg-1，2 min后予异丙酚2.0 mg·kg-1，患者睫毛反射消失后再给予芬太尼 2 μg·kg-1；

M3组:给予异丙酚 2.0 mg·kg-1，患者睫毛反射消失后再2 s内快速静脉推注芬太尼4 μg·kg-1。

6组患者均予维库溴胺0.1 mg·kg-1行快速静脉诱导、气管插管（异丙酚的给药速度为4 mg·s-1）。D组患者在气管插管后5 min静脉推注咪唑安定0.06 mg·kg-1，所有患者术中予异丙酚 4～10 mg·kg-1·h-1，维库溴铵 0.08～0.1 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼 0.2 μg·kg-1·min-1，按需吸入1%～3%的七氟醚维持麻醉深度。

1.3 观察指标

记录患者第一次芬太尼注射后1 min内呛咳反应的发生情况，根据呛咳次数进行程度分级:轻度（1～2 次）、中度（3～4 次）、重度（5 次或 5 次以上）。分别在麻醉前（T0）、右美托咪定泵注结束时或咪唑安定静推后（T1）、芬太尼第一次静脉推注后1分钟（T2）、推药完毕插管前（T3）、插管后 1 分钟（T4）、插管后 3 分钟（T5）观察患者的 HR、SBP、DBP 和 SpO2。整个过程中如出现SpO2＜95%则行面罩辅助通气，整个诱导过程中如出现低血压（SBP＜90 mmHg或DBP＜40 mmHg）时则静脉推注去氧肾上腺素 50 μg，发生严重窦性心动过缓（HR＜50次/分）时，则静脉注射阿托品0.5 mg，记录低血压和严重窦缓的发生情况。

异丙酚注射痛的疼痛评分采用口述描绘（VRS）评分，从开始推注异丙酚时询问患者注射部位感觉，观察患者有无皱眉、流泪、手臂躲避抽动等行为。根据患者主诉和行为反应进行疼痛评分:0分为注射部位无疼痛；1分为轻度疼痛（经询问后诉注射部位疼痛，无行为体征）；2分为中度疼痛，即主动报告疼痛，或询问后述疼痛并有明显的肢体乱动（经询问后诉注射部位疼痛伴行为体征，或不经询问自述疼痛）；3分为重度疼痛（自诉强烈疼痛，或诉疼痛并伴有面部痉挛、手臂退缩或流泪等表现）。

1.4 统计学处理

2 结 果

各组患者年龄、性别、体重、ASA分级等一般情况比较，差异无统计学意义。各组患者麻醉诱导过程以及插管期间各时点的血压和心率组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

D1～D3组以及 M1～M3组呛咳的发生率分别为23.3%、20%、20%、60%、50%和 43.3%，中、重度呛咳总发生率分别为 13.3%、10%、10%、46.7%、36.7%、和30%。D组各组的呛咳发生率和呛咳程度明显低于M组各组（P＜0.01)，D组各组间、M组各组间患者呛咳的发生率和呛咳程度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。D组及M组各组患者低血压发生率和严重窦缓发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

D1～D3组以及M1～M3组患者异丙酚注射痛的发生率分别为 6.7%、36.7%、60%、6.7%、33.3%和60%；D1组和M1组异丙酚注射痛的发生率显著低于其它各组（P＜0.01），见表 2。

D1组、M1组异丙酚注射痛发生率明显低于其余各组（P＜0.01），D2组、M2组异丙酚注射痛发生率低于 D3组、M3组（P＜0.05）。

3 讨 论

异丙酚和芬太尼是目前临床麻醉诱导过程中最为常用的麻醉药；但异丙酚的注射痛以及芬太尼诱发的呛咳反应，给麻醉医生及患者带来一定困惑，使患者血流动力学产生剧烈波动，严重者甚至危及患者生命。

表1 六组患者芬太尼呛咳以及诱导期心血管不良反应情况的比较 〔例（%）〕

表2 六组患者异丙酚注射痛情况的比较 〔例（%）〕

在国外困扰患者的33项临床问题调查中异丙酚注射痛占第7位[4]。本研究中先推注异丙酚的实验组（D3和M3组）的疼痛发生率为60%，与文献报道一致。异丙酚引起注射痛的具体机制尚不清楚，可能是异丙酚通过间接作用于血管内皮，激活激肽系统，释放组胺，产生静脉扩张和高渗透性，由此增加异丙酚水相与游离神经末梢的接触，产生注射痛。对于减少异丙酚的注射痛目前应用最广的方法是将少量的利多卡因预先静脉注射或与异丙酚混注，利多卡因的剂量与异丙酚注射痛的发生率呈负相关，随着剂量的增加其对心血管等系统的不良反应也越大，利多卡因的预防作用并不完善，疼痛的发生率仍有22%～48%[5-6]。

研究表明，给予 1 μg·kg-1、1.5 μg·kg-1或 2 μg·kg-1芬太尼，均可有效降低异丙酚的注射痛[7-8]，但大部分研究显示，阿片类药物对异丙酚注射痛的预防效果不如利多卡因，这主要是因为大多数研究采用的是小剂量的阿片类药物。因为阿片类药物入血后，一部分作用于呼吸道相关受体，引起咳嗽，其咳嗽发生率高达65%。本研究显示，预先给予2μg·kg-1（D2组、M2组）和 4 μg·kg-1的芬太尼（D1组、M1组）均能降低异丙酚注射痛的发生率，特别是采用常规诱导剂量的芬太尼（4 μg·kg-1）预先注射（D1组、M1组）可以非常显著地降低异丙酚注射痛的发生率和疼痛程度，异丙酚注射痛发生率仅为6.7%，并且无中、重度疼痛的发生。在D1组中4 μg·kg-1芬太尼的预先注射提供了优越的异丙酚注射痛的预防效果的同时，其呛咳反应的发生率和程度与其他组比较时并没有随着首次推注的芬太尼剂量的增加而提高，在M1组中虽然异丙酚的注射痛的发生率（6.7%）也显著降低，但是其呛咳的发生率和严重程度与D组各组相比均显著提高。这可能是由于本研究中D组各组均采用了小剂量的右旋美托咪定（0.2 μg·kg-1）。本课题组在前期研究中发现小剂量的右旋美托咪定（0.2 μg·kg-1）可以有效抑制麻醉诱导时芬太尼诱发的呛咳反应[9]，0.2 μg·kg-1的右旋美托咪定与其临床常用剂量0.5～1.0 μg·kg-1相比，尽可能减少右美托咪定造成的严重低血压和窦缓等不良反应。右美托咪定能显著抑制芬太尼诱导的呛咳反应的机制之一是α2肾上腺素受体激动药能减轻阿片类药物引起的肌肉强直[10]。Horng等[11]研究表明，可乐定能有效抑制芬太尼的呛咳反应，使静脉注射2 μg·kg-1芬太尼的呛咳发生率从 38.7%减少到17.3%，与可乐定相比，右美托咪定是一种特异性和选择性更高的α2受体激动剂。

综上所述，预先泵注0.2 μg·kg-1的右美托咪定10 min后给予4 μg·kg-1的芬太尼，能有效减少全麻诱导时产生的芬太尼呛咳反应和异丙酚注射痛，并且不会造成明显的血流动力学变化，对更有效地开展临床工作具有积极意义。

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