葛卫红，谢 菡

南京大学附属鼓楼医院药学部，南京 210008

1 慢病管理的概念

慢病管理（chronic disease management，CDM）是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式[1]。科学的慢病管理模式应遵循生物-心理-社会医学模式，为慢病患者提供全方位、多角度的健康服务，同时对各种危险因素进行积极的干预，传播医药卫生知识，为慢病患者或家属提供科学合理的健康指导、用药指导以及人文关怀。

慢性疾病包括慢性非传染性疾病（如高血压、糖尿病等）和慢性传染性疾病（如艾滋病、乙型肝炎等），目前在各种政策规定和实验研究中，慢病的管理对象是“慢性非传染性疾病”。

2 慢病管理的意义

多项统计数据表明，慢性非传染性疾病（noncommunicable chronic disease，NCD）已经成为 21 世纪危害人们健康的重要公共卫生问题。在美国，已有超过100万人被确诊为慢病患者，患有单种慢病的患者数量呈逐年上升的趋势，老年人占所有慢病患者数的80%，62%的患者患有两种或两种以上的慢病，这些患者会耗费医疗费用的84%[2]；同时患有五种或五种以上慢病的老年人占20%，这些患者的照护耗费67%的医疗费用[3]，每年约90%患有慢病的老年人都会因为病情控制不佳而选择急诊服务。我国慢病患者数量也在逐年增多，据统计，目前我国已有2.6亿经医生明确诊断的慢病患者[4]。有效的慢病管理不仅需要关注对个体的管理，还需注重对疾病的管理[5]，以生物-心理-社会医学模式进行干预[6]。慢病管理不仅能够减轻患者的症状，控制病情进一步发展，降低医疗费用，还能提高患者的生活质量[7]。

慢病的发病率高[8]，不仅影响了患者的生活质量，也给患者家庭、社会带来了沉重的经济负担[9]。目前，我国已经出台了一系列的政策、制度和规章，旨在规范我国慢病管理，很多社区卫生服务机构也普遍开展多项慢病管理工作，如针对高血压、糖尿病患者进行管理。但分析各项慢病管理政策及公开发表的慢病管理研究结果，我国的慢病管理模式还不完善，对于管理对象的界定和管理模式的规范化还缺乏理论研究，而这些问题又决定了慢病管理是否能够科学有效地进行，是今后应该深入研究的重点。

3 慢病管理的管理对象

WHO公布在所有的发展中国家，心脑血管病、癌症、糖尿病、慢性肺病4类最重要的慢病是导致过早死亡的主要原因，也应该作为我们的关注重点。慢病最常见的可干预的健康危险因素主要也是4类:吸烟、有害饮酒、缺少运动、不健康饮食[10]。除了以上四种疾病，现阶段公布的慢病管理研究成果有:高血压、糖尿病、心血管疾病、肿瘤、精神障碍、关节炎、慢性呼吸系统疾病、慢性肝病、慢性肾病。

慢病管理对象的划定确定了慢病管理的方向，将对慢病管理的成败产生决定性影响。应当注意的是，慢病管理对象不仅是“慢性非传染性疾病”，还包括患者的认知、行为和心理。有学者指出慢性病人的管理不等于慢性病的管理，这也是国内慢病管理的常见误区。我国很多关于慢病管理的研究中提到，许多社区卫生服务机构为高血压、糖尿病等慢性病人建立了各种形式的健康档案，定期检测病人的血压、血糖，并评价这些方案对患者的作用[11]，这些实质上都是对慢性病患者的管理，不能将其等同于慢病管理。慢病管理应该不仅是对慢性病人的管理，还应包含对高危人群的教育；不仅是对治疗方案的评价，还应包括对其膳食、行为习惯、健康心理等多方面干预；不仅是对每个病种的管理，还应宣传正确的慢病管理理念、知识、技能；不仅关注患者的医疗状况，还应该关注慢病患者所处的社会环境。这样才能做好慢病综合防治工作[12]。

综上所述，慢病的管理对象应包括三个方面:

（1）慢性非传染性疾病:心脑血管病、癌症、糖尿病、慢性肺病。（2）慢病患者对所患慢病的认知，患者心理状态和行为方式。（3）慢病患者所处的微观社会环境（家庭环境、工作环境、朋辈群体、社区环境和卫生服务环境等）和宏观社会环境（患者所处的阶层，社会阶层之间的关系以及社会阶层结构的变迁方式等）[13]。

4 我国慢病管理现状

2011年，卫生部部长陈竺在卫生工作会议上强调，心脑血管疾病、恶性肿瘤和糖尿病等慢性非传染性疾病对健康的危害出现“井喷”式变化，要求在卫生宏观思路和工作策略上必须做出相应调整和改变，做出长期性、战略性安排。国家也已经将防治慢病写进了“十二五”规划[14]。目前我国对于慢性疾病的管理主要是三级预防，做好临床医学和公共卫生的整合，从而真正实现一、二、三级预防的结合。

4.1 我国慢病管理主要方法

目前我国开展慢病的管理工作根据病种特点，结合经验，借鉴国内外一些地区已有的模式或研究成果，确立了“政府领导，全民参与，预防为主，防治结合，积极启动，稳步推进”的指导思想；实施以卫生行政机构为保证、公共卫生为主导、医疗服务机构为依托、社区卫生服务为平台、健康教育和健康促进为手段、一级预防为主、各级预防相结合为途径的策略；针对共同危险因素，在目标人群中开展慢病综合防治。但尚无成熟的工作模式，现有的慢病管理主要有三种方法:

（1）生物医学管理方法:为社区中的慢病患者建立档案，记录慢病的转归，对患者进行用药教育，提高患者依从性。这种方法重点在于从生物医学角度进行管理，对心理、行为、社会等方面的因素进行有效的干预措施，从而达到理想的效果，是目前最普遍的管理方法。

（2）认知行为干预:该方法针对第一种方法的不是，通过向患者传授健康知识，使患者了解慢病的危害，不良的生活方式与慢病之间的关系，从而督促患者改变生活习惯。

（3）心理干预:是在前两种方法的基础上，引入心理学的理论和方法对患者进行干预。对该方法的评价结果表明，如糖尿病患者的疾病转归，其生活质量和生活方式得到了显著的改变[15]。

4.2 我国慢病管理方法的发展趋势

我国的慢病管理呈现出综合的生理干预、心理干预和社会干预等多模式综合管理的趋势，小组社会工作、社区社会工作都会成为很好的综合管理方式，对患者所处环境的关注，能够使管理效果得以保持。以社区卫生服务中心为主的慢性非传染性疾病管理，是近年兴起的一种新的医学管理模式。社区卫生服务机构直接服务于慢病患者和高危人群，为其提供预防医学诊疗服务，开展慢病的监测和危险因素的干预，提高患者对于药物治疗的依从性，能在慢病防治的各个环节中发挥重要作用[16]。

虽然我国慢病管理工作进行了很多实践，也积累了很多成功的经验，但是我国慢病管理还存在很多不足问题，主要集中在以下方面:

（1）慢病管理网络尚未健全。健全的管理网络是慢病管理的硬件基础。目前，我国居民健康档案没有统一的信息软件，慢病监测网络也未完善，还未建立全国统一的慢病防治信息平台，慢病报告缺乏完善的流程化管理，这些都给慢病管理带来了极大不便，使相关慢病防治政策不能很好的执行，慢病患者病历的收集、分析、报告制度不完善使管理者对慢病防治动态难以及时准确掌握，影响慢病防制策略的制订和完善[17]。

（2）社区卫生服务机构人员不足且不稳定。社区医疗服务机构是慢病管理的主要执行者，应承担起慢病预防、保健、医疗、康复、健康教育等多项工作；但是，社区卫生机构人员相对不足，具备专业知识的人员缺乏，造成各项工作难以全面深入开展[18]。一方面，部分社区卫生服务机构慢病防治意识薄弱，缺乏有效的各级卫生服务机构分工负责及双向转诊的运行机制，技术力量不足；另一方面，许多社区卫生服务机构仍把主要技术力量放在医疗创收上，以解决职工的工资和福利问题，未能有效地开展慢病监测、健康教育、预防保健等服务，也给社区慢病管理带来困难，制约了社区慢病防治工作的进展。

（3）“洋为中用”多流于形式。国内通过借鉴国外管理模式，建成了多种形式的慢病 “俱乐部”或“协会”，但由于我国患者的文化背景、教育程度等与国外差异较大，很多慢病患者并不认可这种管理模式，造成了很多这类的组织流于形式，难以达到有效的管理效果。所以在借鉴国外经验的同时，要与本国实际相结合，才能发挥这种管理模式的作用。

（4）社区慢病防治缺少相关政策和资源的支持。由于缺乏足够的政策支持，优质资源过度向大型医疗机构集中，加之财政投入不足，影响了基层医疗组织的服务设施和设备的更新配套，阻碍了慢病防治工作的顺利开展。《常见慢性病社区综合防治管理手册》已经出版，但是尚未对医院等医疗机构的慢病管理作出规范。

5 国外慢病管理模式介绍

5.1 慢病照护模式

1998年，美国学者Wagner提出了慢病照护模式（Chronic Care Model，CCM）[19]。该模式在患者、医务工作者和医疗政策共同干预的基础上提出了慢病管理的组织模式[20]；该模式有利于医生、护士、药师等团队成员相互协作，制定慢病管理计划，帮助患者发挥自我管理的作用，提高慢病照护的水平[21]。具体模式见图1。

图1 慢病照护模式

图1中各要素相互配合的主要职责任务如下:

（1）组织:实践和政策的支持。构建一个以慢病照护为中心的卫生保健系统，从而保证安全的、高质量的照护[22]。如制定对糖尿病的三级预防政策、对糖尿病患者的医疗保障制度等。

（2）临床信息系统:信息系统能够描述个人及整个群体的健康水平，有利于实施早期干预方案，及时的反馈信息，监测干预效果，不仅保证管理快速、高效和积极的进行，也有利于患者进行有效的自我管理[23]。在对糖尿病患者的管理中，信息系统可以描述某地区的患病人数，各患者的用药方案，因该病入院次数、随访情况等。

（3）保健系统的设计:规范慢病管理团队的组成、各团队成员的任务、随访计划的制定和管理。系统设计需要恰当地发挥所有团队成员的角色功能，明确每个成员的具体工作职责，制定医患沟通计划、随访计划和重点个案管理计划[24]。如制定糖尿病管理团队中各成员的职责、确定随访次数和内容，对于重点患者的管理计划和适用范围。

（4）决策:提供慢病照护的标准。决策的支持为患者和决策者提供多种选择，保证临床照护方式符合患者情况，使患者更容易接受[25]。照护人员决定患者个体化的情况适用于何种照护方式，如确定使用胰岛素还是口服降糖药控制血糖，确定在院治疗或家中自我管理，根据依从性确定患者教育方案。

（5）患者自我管理:病人是其疾病的照护者，医务人员通过各种教育方式帮助病人掌握自我管理的方法[26]。如糖尿病患者配合照护者，定期随访，遵照医嘱服药，按时监测血糖等，并对糖尿病知识和药物常见不良反应有基本的了解。

（6）社区资源和政策支持:通过社区干预项目和社区服务，来达到对慢病患者进行照护的目的。如通过充分发挥社区的优势进行糖尿病管理，在社区医院进行血糖血压水平的测试，对社区糖尿病患者的资料进行存档，定期随访，发现问题及时上报，开展慢性病宣传工作等。

CCM主旨是在正确的时间、正确的地点、为明确的患者提供正确的照护[27]。CCM已成功应用于实践，在对糖尿病患者运用CCM进行管理，可以降低患者合并患有心血管疾病的概率[28]。也有研究结果表明，CCM不仅可以控制慢病患者疾病的进展，还可以减缓慢性疾病的进展[29]，是美国、澳大利亚等国慢病管理的主要形式。

5.2 同伴支持管理模式（Peer Support Programs to Manage Chronic Disease）[30]

该模式以慢病患者组成的小组、团体或俱乐部等为主体，通过其他医护人员、医疗体制、信息系统等对这些团体进行辅助，支持他们进行科学高效的慢病管理。主要流程见图2。

图2 同伴支持模式

该模式是否能够有效地进行取决于以下多种因素:同伴（病友）受到的正式训练的程度和类型不同、患者是否支持医护团队成员或志愿者的工作，配合规定的随访时间、服务类型和照护程度、管理方式（例如面对面接触或电话联系）。所以该模式常需要与其他模式配合（如专业人员知道同伴间交流、通过以患病病友为主体的面对面交流的自我管理计划、社区工作者指导等），相互支持，才能使同伴支持模式更加专业、有效的进行。

5.3 专业人员指导的团体交流管理模式（Professional-Led Group Visits）

由专业人员组织患有相同慢性疾病或面临相同慢病自我管理问题的患者组成小组，引导小组成员交流，并为他们提供照护和指导。这样的组织形式使患者从有相同经历的同伴那里得到精神支持，患者之间相互学习，并且以他人的成功经验作为模板以实现更好的自我管理。该模式能够很好地节约时间成本和医疗成本，加强慢病管理和患者自我管理[31]。该模式由以下几个要素组成:

（1）计划和医生访视方案的制定；

（2）以提高自我管理能力为主要目标；

（3）与同患病友或面临相同医疗问题的同伴互动，从而获得支持并对其他人提供帮助。

健康照护组织根据患者的慢性病史组织成小组。成员相对固定，在老成员离开时，可将新成员加入小组。根据不同的小组设定照护目标，健康照护组织可选用多种模式进行访视指导，如与医疗机构合作、在小组中设置专业人员定期参与交流等。

5.4 自我管理能力训练计划

自我管理能力训练计划旨在训练患者并为患者提供相关信息，帮助患者提高生活能力，帮助患者确立生活目标并了解所患疾病。这些技能包括处理压力、管理和监控疾病的症状、完成一切必要的生物医学任务，并配合卫生保健人员的工作。若同病患者是自我管理计划的重要领导者或指导者，他们会成为其他参与者最好的榜样。

很多管理计划采用由病友取代专业医护人员来对患者进行自我管理的技能培训。有的管理模式中，这种方式只针对特殊的病种，但是在更多的管理计划中，这样的方式提供了更多的信息，提高了患者的自我管理能力。

5.5 同伴辅导

“教练”或“导师”与慢病患者一对一的见面，聆听患者的情况，与患者讨论病情，为患者提供帮助。这种模式在为癌症、中风、慢性肾病和接受器官移植的患者中非常有效。这个引导者可以是有相同经历并成功应对的患者，也可以是有经验的专业的医护人员或社会工作者[32]。与其他模式相比，这种模式更加随意灵活。

5.6 慢病管理系统

慢病管理系统是英国等欧洲国家对慢性疾病管理的主要方式，由以下要素组成:社区；卫生保健系统；自我管理支持；工作流程设计；政策支持；医疗信息系统。这个工作模式可以改编照护目的和目标人群用于各种慢性疾病的管理，以达到更好的健康照护、改善患者健康状况、节约医疗成本的目的。其中，社区在促进健康和预防疾病中的作用被尤为强调。各要素的主要职责和工作范围如下:

卫生保健系统组织:这个概念是慢性疾病管理所需领导层面的政策支持。通过以下途径获得:高级领导人和决策者对慢病管理政策的支持；针对医疗系统的改进或设计，从而改进管理策略；开放和系统的处理医疗差错和管理质量问题，从而提高医疗水平；制定促进护理合作和整个组织内部协调的协议；提出激励制度，提高护理质量。

社区资源:动员社区资源支持，扩大医疗物资对慢性病患者的照护是从事这项工作重要元素，主要促使如患者参与社区活动（锻炼、老年人团体或互助团体）；与社区其他组织合作来支持和发展患者之间的交流，从而弥补所需服务的缺口；呼吁社区政策支持慢病照护。

自我管理:患者是其健康管理的核心；自我管理策略包括评估、照护目标设定、照护计划制定、出现问题的解决和随访；联系建立社区资源，为患者提供支持。

相关制度设计:设计卫生保健考核制度帮助从业者更好的工作，如定位团队中各成员的任务和担当的角色；制定交流计划来支持基于循证医学的照护；对于有复杂医疗问题的患者提供临床个案管理服务；确保定期随访；了解患者的特殊文化背景，从而更好地提供照护。

决策支持:提供决策支持，促进临床护理使患者更了解其疾病状况，包括将循证医学概念融入日常临床实践；与患者共享信息，从而鼓励他们参与该计划；采用经过验证的教育方法；专家经验和初级护理相结合。

临床信息系统:设计有效的健康保健信息系统，确保慢病患者人口数据的准确和全面。及时提醒照护提供者和患者已经预约的随访或慢病状况的变化；确定对相关的子群体有针对性地进行更多的护理；促进健康照护计划个体化；患者与照护者共享信息、相互配合；监控照护团队和系统的运行情况。见图3。

图3 英国慢病管理模式

5.7 社区工作管理模式

以上各种模式都可以在社区实施，在慢病管理中，社区工作的主要功能有[33]:（1）通过病例管理、整合医疗资源、对患者进行电话随访、记录患者医疗经历和为患者提供疾病相关信息等方式为患者提供支持；（2）对患者进行自我照护教育并帮助他们学习掌握自我照护技能；（3）配合专业医护人员为患者提供医学服务和专业的照护；（4）成为医疗机构和慢病患者间的桥梁；（5）通过聆听患者的经历和与患者交谈的方式，对患者提供社会支持。

除此之外，社区的慢病管理功能还体现在以下方面:引领友爱互助的社区风气，减少或消除社会歧视；挖掘和培养志愿服务资源；推动卫生福利制度的完善；实施各种社区卫生服务项目；慢病项目管理；慢病相关政策制定、评价和执行等。

目前，慢病防治已经成为社区卫生服务中的主要公共卫生职能，社区健康管理是慢病控制的有效手段。其主要管理措施有:以社区诊断为依据，以建立健康档案和周期性随访为核心，动态地掌握社区居民的健康状况，控制危险因素，早诊早治。

6 展 望

慢性非传染性疾病的患病率不断上升，给我国带来了极大的负担，据统计，2005年，我国由慢性病所致的经济负担为15345亿元，相当于当年GDP的8.4%，全国慢病死亡人数占总死亡人数的79%。慢病管理已成了一个亟待解决的问题，但是现在大医院“救一个算一个”和部分社区卫生管理机构的单纯生物医学管理方法已经难以满足我国慢病管理的需要。如何制定科学合理的慢病管理政策，如何通过建立慢病管理体系来满足不同病种的管理需要并保证政策有效的实施，如何培养专业的管理人员，对患者进行科学有效的管理，这些都是需要深入探讨的问题。

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