李静湖 杜 芬 乔友林 张 杰 马 勇

（1 中国医疗保险研究会 北京 100716；2 北京博睿同信医药咨询有限公司 北京 100022；3 中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所 北京 100021）

1 背景

原发性肝癌 (Primary Liver Cancer, PLC) 是威胁人类健康的主要疾病之一，它是一种与生理、心理、社会因素密切相关的疾病。而PLC 中的90%以上为肝细胞癌 (Hepatocellular Carcinoma,HCC)。资料显示，中国的HCC 新发患者及死亡病例占全球总数的一半以上，且为中国的第三大最常见癌症及第二大致死癌症。根据《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》（后简称为“2011 版指南”），我国当前治疗HCC 的方法依据肝癌的分类及分期包括：外科治疗（肝切除和肝移植）、局部治疗（局部消融治疗和肝动脉介入治疗，常用的有射频消融和肝动脉栓塞化疗）、放射治疗、系统治疗（系统化疗、分子靶向药物治疗、中药治疗和其他治疗），本研究中将这些治疗方式归为积极治疗，保守治疗归为姑息治疗。姑息治疗的主要目的是控制患者的疼痛及临床症状，及为患者提供营养来延长寿命。然而，国内当前的HCC 临床治疗模式的研究较少，采用全国性的实际花费数据对HCC 患者的医疗费用进行的研究也较少。本研究采用全国城镇基本医疗保险（Basic Health Insurance，BHI）参保住院数据，对HCC 住院患者的医疗费用进行深入分析，目的为 ：（1）总结中国城 镇BHI 的HCC 患者在住院期间的治疗方式及医疗费用概况。（2）描述中国临床上各种系统治疗方式在HCC 患者中的利用情况。（3）探析HCC 患者在2008-2010年的医疗费用。

2 数据及方法

2.1 研究对象

中国城镇职工及城镇居民基本医疗保险住院患者数据库2008—2010年中被诊断为HCC（诊断依据疾病国际分类标准ICD-10，选择代码为C22.0 的肝细胞癌和代码为C22.9 的未特指的肝恶性肿瘤）的患者，年龄在18岁以上且基于患者人次进行抽样。

2.2 数据收集

中国医疗保险研究会（Chinese Health Insurance Research Association，CHIRA）收集的数据来自于几十个城市的医疗保险经办机构，样本城市情况见表1。住院人次的抽样率分别为：一线城市2%，二线城市5%，三线城市10%。数据库包括患者的人口统计学信息、保险类型、医院类型和级别、诊断、治疗和各种医疗费用。

2.3 数据分析

本研究对分类变量主要采用描述性统计分析（如：治疗方式和系统治疗），采用的指标有频次、百分比。对连续性数值变量（如：住院天数和费用）主要采用均值、标准差、中位数、四分位差及置信区间在医院类型和级别、城市级别、地理位置和其他分组上进行描述性统计分析。对于趋势分析也采用描述性统计分析。

本研究中，我们将患者的医疗费用分为诊断费、医疗设备费、护理费、药品费和手术费。根据患者治疗所用的设备、药品、手术方式对治疗方式进行归类。所采用的统计软件为Stata v12 及Excel。

表1 各级城市的城市数目抽样率

3 结果

3.1 肝细胞癌患者的属性特征

患者人次的性别、年龄、保险类别、城市级别、所在区域、医院级别、医院类型等属性详见表2。男性患者占总住院人次的78%，高于女性患者的22%。大多数样本患者人次年龄分布在40—79（88%）岁，年轻患者（年龄低于40岁）较少(6.5%)。

从区域维度来看，我国东部地区患者人次最多，这些患者占总住院人次的67%。一线城市的患者人次占68%，三线城市仅占5%。

HCC 患者倾向于在大医院进行治疗，其中69.0%的人次在三级医院治疗；26.1%的人次在二级医院；82.7%的人次在综合医院，专科医院（肿瘤医院、传染病医院、肝胆专科医院）占了不到10%。

3.2 肝细胞癌的治疗方式

3.2.1 治疗方式总体分布

肝细胞癌患者人次的治疗方式见表3。其中，样本中79%的患者人次都采取了积极的治疗方式。在积极治疗手段中，系统治疗占比最大，包括化疗、中药治疗、分子靶向药物治疗及其他治疗。局部治疗（包括肝动脉介入治疗和局部消融治疗）在患者住院期间也常被采用。而外科治疗（肝切除及肝移植）及放射治疗采用的较少。

表2 HCC样本患者的住院人次分布（N=2765）

3.2.2 联合治疗的总体情况

HCC 的9种积极治疗方式（见表3）的联用情况详见表4。结果显示：（1）采用单一治疗方式的患者人次不足总人次的一半。（2）在联合治疗中，同时采用两种治疗方式的患者人次较多，占到了三分之一以上（36.9%）。

3.3 住院费用及天数

对样本的次均住院费用、基金支付费用、患者自付费用、患者自费费用、药品费、护理费、诊疗费等费用及住院天数进行正态性检验，均为非正态分布数据。因此对各种费用及住院天数均以中位数、均值、标准差、四分位差及95%置信区间表示，但由于一般对费用都采用均值表达，所以本研究主要报告均值。

3.3.1 次均住院费用

HCC 患者的次均住院费用的结果见表5。统计发现：2008—2010年，HCC 患者的次均住院费用逐年增加，2009年增长33.3%，2010年增长22.7%。

3.3.2 次均住院费用的基金支付情况

患者参加基本医疗保险计划，在实际诊疗过程中，部分费用由医保基金支付，部分由个人支付。对基金及个人支付的费用进行分析的结果（以均值表述）详见表6。结果显示无论哪一年，基金支付的比例都是最高，占到了一半以上。但在2010年，次均住院费用中的基金支付比例相对较低。

3.3.3 肝细胞癌患者的住院天数

患者单次住院的平均天数从2008年的21.5天降到了2010年的17.5天，下降率约为18.6%，具体详见表7。然而，日均费用2009年度增长率为48.2%，2010年的增长率为6.6%，具体详见表8。

3.3.4 不同项目类别的次均费用

为了挖掘费用增加，尤其是日均费用增加的背后因素，本研究就次均住院费用中不同类别费用的时间趋势进行了分析，详见表9。结果发现各类别的费用占单次住院费用的比例从2008—2010年均相对稳定。

3.3.5 不同治疗方式的单次治疗费用

各种治疗方式之间的费用差异也可能是影响患者治疗方式使用的一方面因素。因此，对采用单一治疗方式的患者人次的次均费用进行分析（结果见表10）。由于肝移植及分子靶向治疗在所选取的样本中都与其他方式联合使用，所以在本次费用统计中不含有这两种治疗方式。结果显示：（1）单一的积极治疗的次均费用远远高于姑息治疗的费用。（2）单一的积极治疗方式中，外科治疗的次均费用最高，其次为放射治疗和局部治疗，系统治疗的次均费用最低。（3）在所有单一的积极治疗方式中，肝切除术的次均费用最高，系统化疗的次均费用最低。

4 结论与讨论

根据本研究的结果主要得出以下结论：

（1）肝细胞癌患者主要集中在男性(78.4%)、中老年人群中。这与肝细胞癌的流行病学调查结果相一致，文献显示肝细胞癌患者的男女比例为4:1。

表3 HCC样本患者的治疗方式分布（N=2765）

表4 HCC样本患者的积极治疗方式大类联合采用情况分布

表5 HCC样本患者次均住院费用（单位：元）（N=2765）

表6 HCC患者次均费用的基金支付（单位：元）（N=2765）

（2）肝癌患者治疗集中在经济发达地区及级别较高的医院。从统计结果得到，肝细胞癌患者住院人次更多发生在较高级别的城市、较高级别的医院及东部地区。这可能是因为中国的发达城市及级别较高的医院拥有较好的医疗资源（专业医师及好的设备），吸引了那些需要进行综合治疗的患者。

（3）肝细胞癌的治疗方式中，系统治疗为最常用的治疗方式，且其中的中药治疗占比最高。值得注意的是，中成药在肝细胞癌患者中使用较为普遍。但是该研究无法考查与不同治疗方式相关的健康结果（如总生存、无进展生存），不能得到中药治疗的广泛应用是否与患者生存及生活质量等具有相关性，需要进一步研究。

（4）肝细胞癌患者人次中有一半以上选择了联合治疗。这主要是因为PLC 起病隐匿，绝大多数患者出现症状就诊时已属中晚期。目前的各种治疗方式结果又均不太理想，尤其是中晚期肝癌，很难治愈，对生存时间的延长也难有很大的帮助。因此采用单一的治疗方式效果不太显著，临床上一般多采用联合治疗。

（5）肝细胞癌患者的次均住院费用较高，且逐年增长，但基金支付比例占较大比重。由统计结果知，HCC 患者的三年的次均住院费用均值为14,639元，这与陈进清等的报道一致。该研究中基本医疗保险基金支付肝细胞癌患者住院费用的比例，大于文献报道的2010年城镇职工和居民基本医保住院费用的平均报销比例（分别为68%和48%）。由于发生在医院外的费用（如院外购买索拉菲尼等）无法统计，70.9%的比例应该会略有高估，但在一定程度上反映了医疗保险制度的完善及为患者降低经济负担的贡献。

表7 次均住院天数（单位：天）（N=2765）

表8 日均费用（单位：元）（N=2765）

表9 次均费用中的不同项目类别费用

表10 HCC样本患者单一治疗方式的次均费用（N=1512）

（6）肝细胞癌患者的住院天数明显下降，日均费用增加。次均费用逐年增加不是由于住院期间某一项费用的增加而导致。本研究所得的住院天数，明显低于曾允萱对1998—2000年肝癌住院患者的统计。这可能是由于近些年来医保政策对住院天数的限制所致。统计结果显示住院期间每一类费用均有增加，增加幅度相当，最终导致总费用增加。这可能是由于医疗卫生费用整体的增加而导致，或者是由于治疗方式中新技术更广泛地应用。

然而，本研究仍有一些不足。由于无法从该数据库中获取患者在医院外自费购买的药品信息，所以只能对其住院期间的、数据库中可以获取的医疗费用信息进行分析，这可能会低估实际的直接医疗费用的。由于采用ICD-10编码识别肝细胞癌患者时使用代码C22.9 可能会引入部分非HCC 的肝癌患者，且不能知道这部分患者的具体数目，这可能会导致本研究中HCC 患者数的高估。此外，由于本研究只能获得城镇医保患者的住院信息，所以对非医保、非城镇人口HCC 患者都无法纳入统计，所以该研究的结果仅代表城镇住院医保患者的情况。

[1] 国务院.关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见（国发[2007]20号）[E].2007.

[2] 中共中央 国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见（中发[2009]6号）[E].2009.

[3] Oliver A.The English national healthier Vice:1979-2005[J].Health Economics 2005(14):575-5100.

[4] Busse R,Riesberg A.Germany:Health care systems in transtion Copenhangen, WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory Health Systems and Policies，[R] .2004,6(9):1-242.

[5] 王东进.做好保基本架构内的门诊统筹[J],中国医疗保险,2011,36(9):6-8.