沈焕根 孙嘉尉 李明

（1 江苏省人力资源和社会保障厅医疗保险处 南京 210093；2 南京大学公共卫生管理与医疗保障政策研究中心 南京 210093）

实施对定点医疗机构和定点零售药店（简称“两定”）的管理制度，是控制医疗费用过快上涨、保证医疗保险基金收支平衡的重要方式，更是向参保人员提供优质、高效服务的重要保证。近年来，江苏省各地市按照国家有关“两定”管理的要求，立足实际，大胆探索，先后出台多项政策措施，提升对“两定”的管理能力，创新管理办法，以规范“两定”的服务行为和确保医保基金的高效运行，初步建立了较为全面的“两定”管理体系。

1 严格准入

准入工作是加强“两定”管理的最基础工作，把好“两定”准入关，能够起到事半功倍的效果。我省各地市均出台了相关办法，从经营资质、经营规模、经营范围和人员配备等多方面对申请机构提出要求，在促进竞争的前提下，保证向群众提供高质量服务。如苏州市出台了《苏州市区医疗保险定点单位设置规划（2011年-2015年）》(苏人保医[2011]8号)，对市区街道和乡镇的“两定”在配备数量和功能等方面提出总体规划，以实现医疗保险“15 分钟定点服务圈”，即苏州市区范围内参保人员步行15 分钟可至任意一家“两定”机构就医购药。为了更加突出竞争元素，南京市于2008年还在定点零售药店准入中首次引入招投标制度，通过意向单位自行网上申请，相关工作人员进行资格初审、现场调查评估，遴选出具有投保资格的单位。再由有关部门和专家组成的评标委员会以现场开标、封闭式评标的形式，确定中标候选人进行公示。全程通过网络公开，接受社会监督，实现了准入工作的公平和公正。常州等地对市区医疗保险定点零售药店的准入提出进一步要求，对其医保经营范围做出详细规定，限制了相关药店的销售权限，从源头上杜绝利用参保人员IC 卡直接或变相销售非医药用品套取医保基金的恶意违规行为。

2 实时监控

对“两定”的严格监控，依托于信息网络的建立。随着网络远程技术的发展，实时监管已经不再是难题。泰州市依托网络监控机制，建立起一套完整的涵盖三大目录、关联医疗保险医师库、实时反馈医疗保险运行质态的预警与监控系统模块，对医保病人的住院信息进行实时监控与统计分析，尤其对大额医疗费用做到了每例必查、每查必果；还建立了驻院代表制度，通过规范巡查人员的工作内容、权限并建立相应的奖惩措施，全方位核查定点医疗机构的住院状况。宿迁市对定点医疗机构的住院情况实行“一跟踪、两核对”，跟踪监督病人的治疗过程，病人在入院时实施人证核对，出院时实施费用核对，并对医生治疗和用药合理性进行全过程分析监督。昆山和苏州等市还对定点零售药店实施了实时远程监控，有效规范其药品配售行为，控制了不合理费用支出。

3 动态监管

除了运用技术手段进行监管，管理人员的现场稽查仍然是管理“两定”的必要手段。为了避免因无意或故意违规造成医保基金的损失，各地市均设计了动态而灵活的稽核办法。扬州市为严控定点零售药店的医保刷卡行为和定点医疗机构的挂床现象，采取飞行检查和集中突击检查的方式，检查人员随机抽签分组，与被检查机构随机配对，事先不通知、事中不与外界联络，做到全程信息保密，确保了突击性和实效性。对于检查过程中发现的问题，则依照相关规定要求被检查机构按期整改，并采取相应的惩罚措施。动态监管弥补了静态远程监控在及时响应等方面的缺陷，两者相辅相成，对于保障医保基金的安全和维持基金的高效运行发挥着重要作用。

4 责任医师管理

对于“两定”的管理，重在如何约束“两定”机构工作人员的行为，调动其责任意识和工作积极性。基于此，各地市相继出台了有关规定，力求规范定点医师行为，切实维护参保人员的合法权益。淮安市于2009年10月出台了《关于印发<淮安市定点医疗机构医师医保服务协议管理办法（试行）>的通知》（淮劳社发[2009]246号），具有执业医师资格或执业助理医师资格的人员，在自愿参加和自愿接受医保管理部门监督检查的基础上，通过统一组织的基本医疗保险政策考试，即可以签订《医保医师服务协议》，成为定点医疗机构的医保服务医师。定点医师实行积分制管理，管理部门根据服务质量和参保人满意度等对其进行考核评分，并根据分值进行相应奖惩。盐城市于今年6月下发了《医疗保险服务责任医师管理办法》（盐人社[2012]332号），实行医保责任医师登记备案制度，执业（助理）医师在通过自行申报、医保审核和登记后取得医保责任医师资格。责任医师的违规行为与本人的评先和晋升等挂钩，并依违规程度逐级加重处理力度，其所在的医疗机构不同程度地担负连带责任。徐州市于今年9月出台了《徐州市基本医疗保险定点医师管理暂行办法》（徐人社发[2012]250号），明确了定点医师的基本条件、岗位要求和登记备案办法。定点医师实行积分制动态管理，根据积分情况分别予以相应奖惩，并影响其所在定点医疗机构的定点资格。对医师的严格管理，有效地促使医疗机构形成了强化内部管理、相互监督的氛围。

5 考核与奖惩

稽核或考核的科学性与合理性，很大程度依赖于相应指标体系的构建。各地市根据自身条件和“两定”的实际状况，均制定了较为全面的考核指标体系，为规范“两定”服务、确保基金高效运行和实施奖惩办法等提供了有力依据。镇江市于2011年重新下发的《镇江市社会医疗保险定点医疗机构和零售药店考核暂行办法》，根据当地“两定”的实际状况，采用百分制对医保的指标管理、药品管理、医疗管理和医患矛盾处理等方面进行全面考核。考核对象以二、三级医院为主，考核方式分为季度考核和年终考核两种，根据医院级别的不同，两种考核方式的分值在年终总分中所占的比例也有所不同。年终考核总评低于80 分或排名列所有同类机构最后一名的给予黄牌警告，限期整改；整改不达标和考核总评低于60 分的，则降低其定点类别或取消定点资格。无锡市出台的《关于2011年度市区定点医疗机构和零售药店医保工作考核的通知》，综合了基金绩效、数据上传和日常监督检查等多方面内容，并建立了评分细则，将年度考核总分与考核费用挂钩，考核总分达到80 分的机构，其考核费用全部结付；考核总分在80 分以下、60 分以上的，与80 分每相差1 分扣除考核费用总额的3%；考核总分低于60 分的，其5%的考核费用全部扣除。考核制度和考核指标体系的建立，在很大程度上明确了“两定”的工作重点和自检重点，有利于其充分发挥自身优势，更加理性地提供服务和把握盈利。

6 舆论监督

为确保“两定”管理制度充分发挥维护群众利益和医保基金安全的作用，各地市在利用网络信息技术和人力资源进行实时监控、动态考核的同时，还充分利用舆论资源，发挥社会监督的作用。连云港市建立了医疗保险举报奖励机制，鼓励社会各界对“两定”机构和参保人员违反医疗保险规定的行为进行举报，一经核实，将根据违规金额对举报人给予200元-5000元的奖励。南通市于2011年修订完善了《南通市医疗保险违规行为举报奖励暂行办法》，进一步规范了举报投诉受理程序，加大了宣传力度，并公布举报电话，及时核查举报情况，对举报人按规定实施奖励。舆论的参与在一定程度上弥补了政府管理部门监管的局限，在充分调动广大参保人员及社会各界对医疗保险服务监督的积极性的同时，加大了对违规服务行为的威慑力，得到了广泛支持，并收到良好效果。

“两定”管理是落实基本医疗保险目录和完善结算办法的基础环节和前提条件，是基本医疗保险工作顺利开展的重要保障。各地市在充分分析当地条件、发挥当地优势、满足当地要求的同时，大胆创新、各显其能，从各个层面探索“两定”管理的新思路和新方法。在接下来的工作中，除了要继续完善已有的管理制度外，还应更加注重与政府各部门之间的协作与配合，以取长补短、全方位指导和管理“两定”工作；在推进市区“两定”管理的同时，加强对农村相关机构的管理，深化和拓展管理成果，扩大受益人群。此外，相对于准入机制而言，“两定”的退出机制还有待进一步完善，尤其是针对定点医疗机构和定点医师的退出机制，在医疗服务资源相对稀缺、医疗机构竞争性相对薄弱的情况下，如何在满足群众就医需求的基础上，更好地激励相关单位及工作人员，需要有关部门的继续探索和努力。

[1] 吕清浩.加强“两定机构”管理探究[J].劳动保障世界,2008(07):95-96.

[2] 晓前.做优“两定”管理[J].中国医疗保险,2012,45(06):5.