朱铭来 贵哲暄

（南开大学 天津 300071）

1 商业健康保险近年来发展概况

我国商业健康保险近年来呈现较好的发展态势，2011年保费收入约691.72亿元，2005至2011年的年均增长率达14.17%。但很明显，商业健康保险在我国人身保险业务总量中占比仅占7%左右，占整个保险市场总保费收入约5%，特别是在GDP 中占比（即保险深度）在2011年仅为0.15%（见表1），市场规模仍然有限。

从另一个角度看，《2012 中国卫生统计年鉴》的数据显示，2011年全国卫生总费用达24268.78亿元，人均卫生费用1801.22元，卫生总费用占GDP 百分比为5.15%。在卫生总费用的结构变化中我们发现，个人现金卫生支出由2005年的52.21%下降到了2011年的34.0%，而《中国卫生总费用研究报告》数据显示，广义政府卫生支出在总卫生费用中占比由2005年的38.77%提升至2010年的54.06%，而商业健康保险占卫生总费用融资的比例近年来始终保持在2%-3%，相比较而言这说明商业健康保险在我国医疗保障体系中发挥的作用尚微。

表1 我国2005-2011年商业健康保险经营概况

对比发达国家，我们发现，即使是社会医疗保险发挥主导作用的国家，商业健康保险在医疗保障体系中的作用也不容忽视（如表2 资料所示）。因为无论是公费医疗还是社会保险，其普惠制的特性决定了其保障水平和范围不可能涵盖公众对医疗服务需求的全部。商业健康保险通过合理的补充机制设计，能满足不同人群对医疗和健康的特殊需求。在经济合作与发展组织（OECD）国家，商业健康保险的融资比简单平均计算为6.8%，而个人自付比为19.2%，商业保险同样能有效发挥降低个人医疗费用负担的作用。

2 商业健康保险的市场定位与战略分析

2.1 以市场定位明晰发展空间

“十二五”期间，随着我国经济发展水平的不断提高，我国居民家庭财富的日益积累，在基本的温饱问题得到解决后，相应而产生的将是国民日益增长的对于“健康”的关注与需求。如何提高生活质量，提升自己的健康水平，将会是较治病、医疗之后的更高一层次的需要。且这一需要将根据居民教育水平、收入水平等呈现明显的差异化及多样化特点。

毋庸置疑，一个更为全面、具备可持续发展的医疗保障体系需要商业健康保险的进一步参与，以满足健康需要多样化所带来的供给方空缺及卫生费用融资问题。在2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革意见》（中发[2009]6号）中就已经明确提出发展商业健康保险的战略，即“鼓励商业健康保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业健康保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。”

清晰的市场定位对于商业健康保险的发展是必要的，并且在未来我国医疗保障体系的逐步完善过程中尤为重要。商业健康保险积极参与基本医疗的服务经办固然是重要的，但弥补和积极开拓目前基本医疗保障范围之外的市场更是当务之急和长期立业之本。举例说明，商业健康保险从产品种类上可分为医疗保险，疾病保险，护理保险，收入损失保险等四大类。2011年商业健康保险市场中，疾病保险保费收入占比56.68%，医疗保险保费收入占比43.04%，失能收入损失保险保费收入占比0.12%，护理保险保费收入占比0.17%。这说明健康保险市场产品结构存在严重畸形发展，在长期护理保险、失能收入保险等业务上几乎空缺。

未来我国人口老龄化的趋势严重，据测算2011年我国老年长期护理总费用预计为3464亿元，预计2030年将突破1万亿元，2050年将达到39682亿元。而我国目前的社会医疗保险由于没有足够的资金、成熟的技术、丰富的经验和数据，短期之内没有为老年人的护理费用提供融资保障的设想。在这种情况下，商业健康保险应该乘势而上，将老年长期护理保险打造成自己的品牌产品。从打造专业化护理保险的定位起步，建立专业化的经营主体、中介管理主体、甚至护理服务提供主体。

除此之外，基本医疗保险范围之外的病种，基本医疗保障范围之外的药物，非医疗保险范围的医疗保健与健康维护服务等，都将成为商业健康保险业务的潜在拓展空间。对于商业健康保险经营者而言，应该确立清晰的市场定位，大力发展对社会医疗保险起补充作用的产品，满足居民日益差异化、多样化的健康需求，对居民的健康和医疗需求起到“锦上添花”，而非“雪中送炭”作用，解决居民“想保而未保，有需求而无供给”的保障真空。

表2 部分国家医疗卫生费用融资的构成（2009年）

2.2 以科学定价助力风险管控

按照经济学传统理论，一般商品可以通过有效、充分的市场竞争实现供需的平衡和资源的合理分配，但在保险市场中这却难以实现。由于信息不对称、市场操控力等原因，商业健康保险市场易出现所谓市场失灵现象；而为医疗需求提供合理融资和风险分散机制，又属于公共产品特性，政府的干预和管理责无旁贷。但社会医疗保险的刚性福利和管理行政化，又往往会加大医疗服务的诱导需求和过度消费。社会医疗保险和商业健康保险各有优劣的特性决定了它们应在保险市场中化解不同的风险，服务不同的需求对象，提供不同的保障水平，进而改善全社会的风险分配状态，最终达到经济学所谓的资源配置的帕累托最优。

较高的医疗卫生费用客观上要求商业健康保险与社会医疗保险共同为居民的医疗卫生费用提供保障，商业健康保险的核心竞争力应在于其专业化经营技术和科学管理能力。客观的事实是，当前商业健康保险发展被动，一方面，保险公司精算技术不足，相关疾病表研发能力严重缺失，直接导致了其无法彰显其专业化经营的优势；另一方面，对居民医疗费用的贡献局限于“简单支付”层次，即发生医疗费用后，保险公司再来核损、理赔，并没有通过商业健康保险自身的优势与社会基本医疗保险形成一个完整的风险管控网络。优质的健康保险服务应该是通过健康保险产品的科学合理定价，对于居民医疗卫生费用起到合理的管控作用，降低不合理的医疗卫生费用开支。

保险公司应进一步拓宽与医疗服务的合作模式，参与到医疗行为的监控、干预中，加大保险公司的风险管控力度。利用定点医院的选择机制控制费用，探索在保险公司和医院之间建立起风险共担、利益共享的合作机制。

2.3 以健康管理促进持续发展

居民的健康问题不仅仅是一个医病、治病问题，而且是一个通过疾病预防、健康维护等环节全面提高身体素质，减少发病的问题。伴随着居民基本生活需求的满足和实现，新历史时期下，其日益增长的健康需求必将带动若干领域的发展，形成一个关于健康管理的未来新兴的产业链。

无疑商业健康保险应该充分加入到健康管理的体系中，从单纯的对医疗服务的融资和“买单”到全方位的健康维护和提升，这将变事后的理赔为事先的“减损”，即通过定期为居民进行体检，及早发现问题，倡导良好的生活方式，做健康咨询等方法和手段，增强商业健康保险公司的竞争优势，发挥既提升健康水平，又减少赔付支出，与居民形成良性互动的作用，有利于保险公司积极正面社会形象的树立，也将改变医院、患者和保险公司的利益关系博弈，而正是这种对原先利益格局的变革能力和链接医患双方的沟通能力才是商业健康保险的核心优势。

3 结语

当前我国商业健康保险发展不足，市场份额低的问题不是因为市场需求不足所致；相反，我国商业健康保险的需求潜力巨大并日益增长，只是其发展中若干问题的解决，都有赖与一个清晰的市场定位与战略规划。

根据本文论述，商业健康保险发展的关键之处在于要发挥其专业化经营的优势，开发具有针对性的，补充社会基本医疗保险的，满足多层次、多样化、差异化需求的健康保险产品，如失能护理保险，收入损失保险等，且积极加入到健康管理的体系中来，如开展定期体检、健康咨询等增值服务等。在自身能力水平迅速有效提升的同时，积极参与基本医疗的经办管理，只有这样，商业健康保险的发展才是一片蓝天，我国的医疗保障体系的构建也才会实现更加高水平、更加高质量、更加具可持续性的发展与完善。

[1] 李玉泉.加快推进健康保险专业化进程，服务国家医疗保障体体系建设[J].中国保险,2010(2):13-16.

[2] 朱铭来,奎潮.论商业健康保险在新医疗保障体系中的地位[J].保险研究,2009(1):72-78.

[3] 郑功成.全民医保下的商业健康保险发展之路[J].中国医疗保险,2012,50(11):9-13.