任守松 魏见伟 杨希重 陈占文 乔真理

山东省即墨市人民医院脊柱外科，山东即墨 266200

胸腰段单节段爆裂性骨折在临床上比较常见，后路短节段椎弓根螺钉内固定融合是治疗胸腰椎爆裂骨折较为理想的手术方法之一。长节段的椎弓根内固定术由于较大范围限制了胸腰段的活动，术后出现较高的内固定失败率。随着脊柱内固定失败的出现，人们开始重视对伤椎的治疗，如在伤椎中植骨[1]、在伤椎附加椎弓根螺钉[2]等，以提高手术疗效。本院2008年3月～2010年1月选择后路经伤椎椎体内植骨加伤椎置钉治疗胸腰段椎体爆裂性骨折59例，疗效满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组59例，男38例，女21例，年龄19～65岁，平均37岁。致伤原因：车祸伤41例，高空坠落伤7例，跌伤5例，其他原因 6例。损伤节段：T11 9例，T12 27例，L1 18例，L2 5例。骨折类型，按Denis分类法：A型3例，B型37例，C型9例，D型6例，E型4例。神经损伤按ASIA分级评定，A级5例，B级8例，C级13例，D级29例，E级4级。手术前均行伤段脊柱正侧位X线片，损伤节段CT三维重建或行MRI检查以明确骨折类型及脊髓神经受压情况。X线检查伤椎前缘高度压缩至正常高度的25%～87%，平均47%。胸腰段骨折，Cobb角为15°～42°，平均26.5°。术前椎管内占位 0～79%，平均 57%。CT检查47例伤椎双侧椎弓根完整，12例伤椎仅一侧椎弓根完整。受伤至手术时间3～9 d，平均4 d。

1.2 手术方法

手术在全麻下进行。均采用俯卧位，腹部悬空。后正中入路，暴露伤椎上下两个节段，显露椎板、关节突。胸椎按照Roy-Camille法、腰椎按Weinstein法确定椎弓根螺钉进钉点，螺钉进入通道与椎体上下终板平行。伤椎经椎弓根预留钻孔达椎体前缘骨皮质。安装临时连接棒撑开复位并固定。C臂透视骨折复位情况。术前有神经压迫及损伤症状或CT、MRI提示骨折块突入椎管内者进行全椎板减压，探查，恢复椎管容积。拆除一侧固定棒，显露伤椎椎弓根预留孔，重新扩大至5～6 mm，用自制漏斗型椎弓根导入器将自体髂骨松质骨骨粒经椎弓根植入伤椎椎体内。植入的骨量根据术中情况而定。在伤椎内置入直径较椎弓根导入器稍粗的万向螺钉。螺钉长度需根据伤椎残留正常骨质的多少选择（30～35 mm），注意不要使其通过骨折线，以免影响整体复位效果和骨折愈合。若伤椎只有一侧椎弓根完整则只植入一枚椎弓根螺钉。其螺钉尾端略高于上下节段的螺钉或连接棒预弯时适当减小其弧度以增加其向前的推顶力。安装预弯的连接棒，调整棒位置后，拧紧螺栓，锁定钉棒连接，椎体自动复位，透视复位满意后，将切除椎板和棘突的骨块及剩余的髂骨修剪成骨粒植入横突间。盐水冲洗切口，放置负压引流管，逐层缝合。

1.3 术后治疗及护理

术后根据积血引流量于48～72 h内拔出引流管，常规预防使用抗生素3 d。4周后戴支具下床。3个月内避免弯腰和旋转动作。术后鼓励患者行主动和被动四肢功能锻炼，鼓励患者咳痰预防肺部感染。

1.4 随访及疗效评价

全部获随访，术前术后常规X线及CT检查，合并神经损伤症状患者行MRI检查。从椎体前缘高度、脊柱矢状面Cobb角、椎管占位、神经功能恢复情况及术后并发症等方面评价手术效果。神经功能恢复情况采用ASIA分级。

1.5 统计学分析

用SPSS 10.0统计软件行统计分析。计量资料采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

59例患者手术切口均一期愈合，术后无伤口感染、神经损伤等并发症。随访12～24个月，平均17个月。术后椎体前缘高度是正常椎体前缘高度的82%～96%，平均91.7%；胸腰段 Cobb 角-1.5°～14°，平均 4.7°；术后复查 CT 示伤椎突入椎管内的骨块复位良好，椎管占位基本消除，椎管占位1%～12%，平均4.3%。椎体前缘高度、术前Cobb角及椎管内占位与术后比较差异均有统计学意义 （P＜0.05）（典型病例见图1）。脊髓神经功能除5例A级无变化外，其余都有1～2级的恢复（表1）。患者术后腰痛症状明显缓解。随访期间未出现内固定松动断裂等并发症。伤椎椎体内及横突间植骨融合效果满意。

3 讨论

后路椎弓根螺钉内固定是目前国内外治疗脊柱胸腰段骨折的一种可靠有效术式。单节段骨折常采取跨节段椎弓根螺钉内固定。该技术是通过纵向撑开力使压缩的椎体恢复高度。但其前提条件是伤椎与上下邻椎的前后韧带和纤维环大部分完整。但跨节段椎弓根内固定应力集中于上下椎弓根间，负荷大部分通过椎弓根螺钉、钉骨界面，易出现应力疲劳。通过长期随访，术后内固定失败、骨折椎体高度丧失、迟发性后凸畸形等并发症的报道也逐渐增多。Mclain RF等[3]报道后路短节段内固定失败率 （后凸纠正丢失≥10°或内固定断裂）大于50%。胸腰椎骨折内固定失败是多种因素共同作用的结果。后路椎弓根钉内固定术后椎体高度有所恢复，但椎体内被挤压破坏的骨小梁系统未同时得到恢复，即“蛋壳”样变。骨折复位固定后，腔隙内较大的血肿难以骨化，逐渐被纤维组织充填，从而出现不愈合现象，最终造成椎体抗压及稳定性下降。多项临床研究均表明伤椎骨缺损未修复是手术后矫正度丢失的重要因素[4]。

表1 脊髓神经功能改善状况分布（n）

伤椎置钉治疗胸腰椎骨折的理论和试验研究起始于1994年。Dick JC等[5]首先进行了此方面的生物力学研究。2001年Shen WJ等[6]首次报道了应用伤椎置钉技术治疗胸腰段骨折。自2005年起有关伤椎置钉技术的研究明显增多。研究认为伤椎置钉的生物力学基础在于椎弓根与关节突或椎弓根峡部间具有解剖连续性，在伤椎椎弓根中置入螺钉可使之不再“漂浮”，并能通过后方结构传导相邻椎体上的负荷。伤椎置钉可以将跨越伤椎上下椎体间的连接棒一分为二，连接棒越短，理论上内固定越坚固。伤椎置钉改善内固定系统的应力分布，并起到前推动力作用，协助矫正后凸畸形，同时增加内固定系统的把持力，减少钉-骨界面的运动。在此基础上，经伤椎椎弓根植入自体松质骨，填充了椎体撑开复位后的间隙，且在植骨区形成网架结构促进骨性融合，最终增加了伤椎的骨密度及强度，使前柱载承功能有效恢复。伤椎置钉技术在伤椎上建立一个支点，使得复位更加容易，同时加上经伤椎椎弓根大量植骨，加快骨折愈合，增加了稳定性，大大减少了内固定松动或断裂的发生。 通过对该组病例总结，我们认为在病例选择上，伤椎椎弓根至少一侧保持完整。在伤椎进钉时，由于椎体骨折，钉道前端有时无明显的骨感和阻力感，因此伤椎置钉需更加小心，进钉不宜太深，选择螺钉不宜太长，以避免通过骨折线。术中伤椎椎弓根进钉点可较正常进钉点偏外，以免误入椎管损伤神经组织。虽然本手术具有较好的椎管间接减压效果，若具备减压指征，建议同时进行椎管探查，观察骨折块复位情况。对于复位欠佳者，可对骨块进行打击回纳，为神经功能恢复创造条件。本组病例术后伤椎椎体前缘高度较术前显著改善，后凸角明显矫正。长期随访未见伤椎椎体前缘高度及后凸矫正度的丢失，说明该方法能较好恢复并维持复位后的椎体高度和生理曲度。神经功能恢复情况与术前相比，除完全瘫痪的病例外，均有不同程度的恢复，表明该方法能为神经功能恢复创造条件。

总之，经伤椎椎弓根植骨联合伤椎置钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折能够恢复并维持伤椎前缘高度和生理曲度，为神经功能恢复创造条件，并能够防止高度丢失，减少内固定并发症，是治疗胸腰椎爆裂骨折的较为理想的治疗方法。

[1]Oner FC，Verlaan JJ，Verbout AJ，et al.Cement augmentation techniques in traumatic thoracolumbar spine fractures[J].Spine，2006，31（11 Suppl）：S89-95.

[2]Mahar A，Kim C，Wedemeyer M，et al.Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture[J].Spine，2007，32（14）：1503-1507.

[3]Mclain RF，Sparling E，Benson DR.Early failure of short-segment pedicle instrumentation for thoracolumbar fractures.A preliminary report[J].J Bone Joint Surg Am，1993，75（2）：162-167.

[4]Crawford RJ，Askin GN.Fixation of thoracolumbar fractures with the Dick fixator：the influence of transpedicular bone grafting[J].Eur Spine J，1994，3（1）：45-51.

[5]Dick JC，Jones MP，Zdeblick TA，et al.A biomechanical comparison evaluating the use of intermediate screws and cross-linkage in lumbar pedicle fixation[J].J Spinal Disord，1994，7（5）：402-407.

[6]Shen WJ，Liu TJ，Shen YS.Nonoperative treatment versus posterior fixation for thoracolumbar junction burst fractures without neurologic deficit[J].Spine，2001，26（9）：1038-1045.