吴元勇 朱 明 陆 慧

重庆江津区中心医院，重庆 402268

胸腰段爆裂骨折是较为常见的一种骨科疾病[1-3]，常伴有脊髓和神经损伤[4-5]。手术治疗是首选，单纯后路手术无法解除前方压迫，单纯前路手术无法解除后方压迫，前后路联合手术对患者的创伤较多，且操作时间较长。后路椎管前后方同时减压是一种新的治疗方法，已逐渐应用于临床。为了探讨后路椎管前后方同时减压治疗伴脊髓损伤的胸腰段爆裂骨折的临床疗效，本院选取23例伴脊髓损伤的胸腰段爆裂骨折患者采用后路椎管前后方同时减压治疗，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2009年2月～2011年5月收治伴脊髓损伤的胸腰段爆裂骨折患者 23例，年龄为 20～53岁，平均（34.1±12.7）岁，其中，男性15例，女性8例。患者椎体高度丢失均超过50%，向后成角超过20°或椎管内侵入超过50%。致伤原因：车祸伤14例，高处坠落9例。损伤部位：T11患者4例，T12患者9例，L1患者7例，L2患者3例。脊髓损伤程度按Frankel标准分级[6]：A级4例，B级10例，C级8例，D级1例。

1.2 方法

患者均采用全麻，取俯卧位，以骨折椎体为中心，从后正中行切口，显露伤椎及前后椎板、关节突、横突起始部，使用C型臂X线机进行定位，于前后正常椎上安置椎弓根螺钉，采用钉棒系统进行复位固定，根据CT片确定两侧的严重程度，取下受压严重侧的固定器械行全椎板切除，先从外侧切除上关节突的内侧半，显露椎弓根内侧缘的骨皮质，使用窄骨刀凿除椎弓根内侧的半皮质，注意保护神经根，沿椎体后缘进入椎骨骨折块的侧方，使用刮匙挖除部分松质骨，于突出骨块的下方形成涵洞，使用反向刮匙沿硬膜侧方伸进硬膜前下压突出骨块，使用髓核钳从侧方摘除患者伤椎椎体后角突入椎管的骨块，切除破裂的伤锥上椎间盘组织和上位椎体的下终板，此时另一侧减压可至椎管横径的2/3，取患者的大块自体骨进行植骨，使用钉棒系统进行加压固定，两侧行伤锥与上位椎体的横突间植骨，放置引流管。术后48 h内拔管，使用抗生素3 d，视情况进行功能性恢复锻炼。对患者行术后随访1年，并行Frankel分级评定。

1.3 统计学处理

所有数据资料均采用SPSS 16.0统计学软件进行处理，采用χ2检验和t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的临床指标分析

所有患者均顺利完成手术，手术时间为（173.6±32.8）min，术中出血量为（649.5±203.1）mL，术后 24h伤口引流量为（297.2±56.3）mL，骨折愈合时间为（16.8±3.4）周。 术后患者骨折脱位复位良好，未出现内固定松动。术后患者发生感染2例，术后并发症发生率为8.7%。

2.2 患者治疗前后伤椎X线检测比较

患者治疗前后伤椎X线检测比较结果显示（表1），术后伤椎前缘高度、伤椎后缘高度、椎管容积率均明显大于术前，术后Cobb角明显小于术前，差异均有统计学意义 （P＜0.05）。

表1 患者治疗前后伤椎X线检测比较（±s）

表1 患者治疗前后伤椎X线检测比较（±s）

时间 例数（n） 伤椎前缘高度（mm）伤椎后缘高度（mm）Cobb角（°）椎管容积率（%）术前术后23 23 t值 P值23.6±4.8 37.2±5.1 5.873 0.032 31.7±5.2 43.0±5.7 5.069 0.038 24.8±7.6 6.7±1.8 28.195 0.000 48.1±7.9 87.2±8.6 7.354 0.009

2.3 患者治疗前后Frankel分级情况比较

患者治疗前后Frankel分级情况比较结果显示（表2），术后Frankel分级评定情况明显好于术前。

3 讨论

3.1 伴脊髓损伤的胸腰段爆裂骨折患者手术减压方式的选择

胸腰段爆裂骨折常涉及脊柱结构的改变，需要手术治疗。通过手术可以解除神经压迫、恢复伤椎的椎体高度、矫正畸形、保持脊柱的稳定性。本次研究中，患者均伴有脊髓损伤，如果采用脊柱前路或侧前路手术治疗，可以有效处理椎管前方的压迫，且减压效果明显，但操作较为复杂，对患者的创伤较大，容易引发多种并发症。C3型骨折患者伴有后方的椎板塌陷、硬膜撕裂、关节突绞索，前路手术减压效果不佳。脊髓受压最严重的部位是伤椎椎体后上1/3～1/2处，减压前可使用钉棒系统进行复位固定，重建脊柱的稳定性，胸腰段爆裂骨折患者常伴有前后纵韧带和相邻椎间盘的破坏，即便使用脊柱牵引和内固定撑开恢复其伤椎高度，待韧带和纤维环牵拉效果消失时，也难以复位椎体后缘的骨折块。而后路椎管前后方同时减压可以给予脊柱有效固定，前后方可同时减压利于撕裂硬膜的修补，还能减少前路引发的多种并发症。

表2 患者治疗前后Frankel分级情况比较（n）

3.2 伴脊髓损伤的胸腰段爆裂骨折患者术中固定融合节段的选择

伴脊髓损伤的胸腰段爆裂骨折患者伤椎往往会破坏上位椎体间的椎间盘造成脊髓压迫，需将伤椎处双侧的半椎板、小关节突、椎弓根切除，挖去伤椎的后侧部分，对脊髓进行充分减压，术中要进行有效内固定，将伤椎取出的椎体进行部分植骨以维持机体脊柱的稳定性。

3.3 伴脊髓损伤的胸腰段爆裂骨折患者手术时间的选择和并发症预防

及早进行手术治疗伴脊髓损伤的胸腰段爆裂骨折可以解除骨块对机体脊髓的压迫，利于脊髓血液循环的恢复。手术成功的关键在于是否彻底减压，充分暴露伤椎并准确定位，在不损失神经根和脊髓的情况下，进行复位和植骨，使用椎弓根钉棒系统进行内固定，可以维持患者融合区的良好稳定性，直到骨性愈合。术中要避免造成患者的血管撕裂和血栓形成，结扎受损节段血管要避免圆椎的缺血性坏死发生，避免过分牵拉造成术后血肿，减少对股神经与交感神经的损伤，可以大幅降低多种并发症的发生率。

本次研究表明，术后患者发生感染2例，术后并发症发生率为8.7%。术后伤椎前缘高度、伤椎后缘高度、椎管容积率均明显大于术前，术后Cobb角明显小于术前，说明后路椎管前后方同时减压治疗伴脊髓损伤的胸腰段爆裂骨折，可以明显改善患者的临床指标。术后Frankel分级评定情况明显好于术前，说明后路椎管前后方同时减压治疗伴脊髓损伤的胸腰段爆裂骨折临床疗效显著，患者术后恢复良好。综上所述，后路椎管前后方同时减压治疗伴脊髓损伤的胸腰段爆裂骨折具有显著的临床疗效，不仅减压彻底，骨折复位效果也好，内固定更为牢靠，值得临床推广使用。

[1]Mohammed AE，Huy TD，Erin E，et al.Expandable Versus Nonexpandable Cages for Thoracolumbar Burst Fracture[J].World Neurosurgery，2011，75（1）：149-154.

[2]金京爱.胸腰椎爆裂性骨折围手术期护理[J].中华医院感染学杂志，2010，20（22）：3494-3495.

[3]王新光，孙春汉，郭汉明，等.经后路椎体次全切除三柱固定治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2011，3（1）：22-26.

[4]易善钧，李延林，李成祥，等.经椎弓根减压内固定治疗胸腰椎爆裂骨折伴脊髓损伤[J].医药论坛杂志，2010，31（22）：159-160.

[5]李江海，王艳霞.前路减压植骨内固定在基层医院胸腰椎骨折伴脊髓损伤治疗中的应用[J].四川解剖学杂志，2010，19（2）：21-23.

[6]胥少汀，刘树清，李京生.脊髓损伤病人的运动功能判定[J].中华骨科杂志，1999，2（19）：340-343.