李晶，彭庆，谢于惠，祝卫红，董小慧，万启军，何永成

(深圳市第二人民医院肾内科，广东深圳518035)

“一护一患”护理模式对维持性血液透析患者钙磷代谢的影响

李晶，彭庆，谢于惠，祝卫红，董小慧，万启军，何永成

(深圳市第二人民医院肾内科，广东深圳518035)

目的探讨“一护一患”护理模式对维持性血液透析(MHD)患者钙磷代谢的影响。方法随机抽取在本院正规血液透析3个月以上稳定的MHD患者100例为研究对象，研究之初断面统计患者的血钙、血磷、血甲状旁腺激素(PTH)水平、钙磷乘积。随后对这100例患者以“一护一患”的护理管理模式进行管理，随访并指导半年，护理干预结束时再次统计患者的血钙、血磷、血PTH水平、钙磷乘积情况，并进行前后自身对照统计分析。结果经过“一护一患”护理管理后血液透析患者的血磷水平显著低于护理干预前[(1.80±0.28)mmol/L vs(2.09±0.44)mmol/L]、钙磷乘积水平显著低于护理干预前[(3.88±0.85)mmol2/L2vs(4.63±1.20)mmol2/L2、血PTH水平显著低于护理干预前[(238.36±33.86)pg/ml vs(314.69±43.26)pg/ml]，差异均有统计学意义(P＜0.05)；血钙水平与护理干预前差异无统计学意义[(2.17±0.23)mmol/L vs(2.20±0.24)mmol/L，P＞0.05)]。结论“一护一患”护理管理模式可以显著改善维持性血液透析患者的钙磷代谢，纠正血液透析患者的高磷、高PTH血症及高钙磷乘积状态。

护理模式；血液透析；高磷血症

据2004年美国肾脏病数据库的报告，近50%的血液透析患者死于心血管疾病，而高磷血症和钙磷乘积升高可增加血液透析患者的发病率和病死率[1-2]。Tarrass等[3]报道认为血液透析患者心脏瓣膜钙化发生率高达40%，与未发生钙化患者相比，钙化患者血磷明显增高。Ishimura等[4]报道认为血磷增高是血液透析患者颈动脉内膜—中膜增厚的独立危险因素。Achinger等[5]研究证实控制高磷血症能明显改善血液透析患者的左室重量指数。因此，科学合理的饮食及用药指导以控制血液透析患者的高磷血症显得十分重要。本研究旨在探讨“一护一患”护理管理模式对维持性血液透析(MHD)患者钙磷代谢的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2010年7月至2010年12月我院血透室行血液透析治疗患者100例，男63例，女37例；年龄平均(53.36±17.66)岁；透析时间平均(31.68±21.57)月；费用支付：医疗保险98例，自费2例；肾功能衰竭的主要原因为：慢性肾小球肾炎86例，多囊肾4例，高血压肾病3例，糖尿病肾病4例，IgA肾病2例，梗阻性肾病1例。

1.2 纳入标准①慢性肾功能衰竭行血液透析治疗≥3个月，且每周≥2次的患者；②血磷≥1.78 mmol/L，且正在服用磷结合剂的患者；③年龄≥18岁，意识清楚，自愿参加本研究，有一定的阅读理解能力。

1.3 排除标准已合并严重并发症，如心力衰竭、严重感染、恶性肿瘤及其他疾病。患者均签署知情同意书并报院伦理委员会批准。

1.4 研究方法

1.4.1 “一护一患”的内涵“一护一患”是我科血液透析中心提出并用于MHD患者管理的一种管理模式。具体内容包括：每一位血透患者从进入本透析中心开始便指定由一名专科护士负责管理，由该专科护士在医生的指导下具体负责所分管患者及其家属的健康宣教。宣教内容：内瘘的自我保护、饮食指导、督促各种药物的使用、指导患者控制透析间期体重的过度增加、普及血液透析相关知识等。宣教方式：给每一位血透患者建立“医患联系卡”，联系卡上面留有该责任医师及责任护士的电话号码，规定由责任护士每天主动与所分管患者电话联系一次，这样，一方面方便患者在有医疗需求时能随时随地与其责任医师及责任护士联系，及时获得各种相关的医疗帮助。另一方面也方便责任医师和责任护士能及时了解并指导所负责的患者在家中的饮食起居及各种治疗的执行情况；定期(一般1次/月)通过“血透学校”这一平台，以集中讲授的方式，用通俗的语言向患者及家属普及相关的血液透析知识，以便让患者从被动接受治疗转为主动参与相关治疗。血透学校原则上要求患者自己参加，对行动不便的患者可以由家属代替，血透学校出勤率一般在85%以上。同时还向患者及家属不间断地发放各种相关的宣教材料，以便患者回家查阅。

1.4.2 监测指标血磷、钙磷乘积、血PTH、血钙。

2 结果

“一患一护”护理干预后患者血磷、血PTH水平、钙磷乘积均显著低于护理干预前，差异有统计学意义(P＜0.05)，而护理干预前后血钙水平差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 护理干预前后患者血磷、血钙、血PTH、钙磷乘积的比较()

表1 护理干预前后患者血磷、血钙、血PTH、钙磷乘积的比较()

干预前干预后P值2.20±0.24 2.17±0.23＞0.05 2.09±0.44 1.80±0.28＜0.05 314.69±43.26 238.36±33.86＜0.05 4.63±1.20 3.88±0.85＜0.05

3 讨论

肾衰竭时，肾脏排磷显著减少导致高血磷，高血磷导致钙磷乘积增高，引起骨外软组织异常磷酸钙沉积，而出现全身软组织，特别是心脑血管系统的异常钙化和相应的功能失衡[6]。研究证实高磷血症是心脑血管[7]疾病发生、发展和心脑血管急性事件的独立危险因素，血磷每升高1 mg/dl，急性心肌梗死的危险增加35%。

目前高磷血症的治疗措施主要有限制磷摄入、充分透析、使用磷结合剂以及必要时采用甲状旁腺切除加自体移植术[4]。饮食控制是控制高磷血症最基本的措施，K/DQI指南推荐慢性肾功能衰竭患者每天磷摄入应＜700 mg。由于磷几乎存在于各种食物中，对于透析患者，由于其体内蛋白质消耗过多，需要进行1.2 g/(kg·d)的高蛋白饮食。而蛋白质含磷相对较高，1 g蛋白质含磷10～12 g，要在不影响营养状况的情况下，尽量减少磷的摄入。我们指导患者忌食或少食富含磷的食物(如贝壳类、坚果类、虾皮等)及含食品添加剂的食物。食蛋应弃黄；肉及鱼类先水煮弃汤后在烹饪，可减少磷的摄入。让患者每个星期提供饮食记录，以监督患者的饮食情况，进行个性化的指导。

Morey等[8]通过为血液透析患者提供高级饮食指导后3个月发现，试验组血磷及钙磷乘积下降与对照组比较差异有统计学意义，但试验后6个月，血磷及钙磷乘积差异无统计学意义。Ford等[9]通过为血液透析高磷血症患者提供相关知识教育后发现，与对照组患者比较，试验组血磷及钙磷乘积下降，差异均有统计学意义。施月仙等[10]通过为慢性肾衰竭高磷血症患者提供护士主导的强化教育指导，3个月、6个月后，试验组患者血磷、钙磷乘积下降与对照组比较差异均有统计学意义，白蛋白差异无统计学意义。

由于血液透析自身的特点，血液透析患者大部分时间都不与医务人员直接接触，一旦在透析间期内出现任何相关医疗需求，多数患者往往感到十分无助。同时，由于透析疗法费用较大，而且血液透析治疗本身也给患者的日常生活带来了诸多不便，因此，随着透析时间的延长，许多患者的依从性逐渐下降[11]，一些患者自我约束能力减弱，表现为：饮食及接受药物治疗的随意性增加，极个别患者甚至要求终止透析[12]。“一护一患”管理模式是我院血液透析中心近年来提出并用于血液透析患者管理的一种护理管理模式。本文研究发现：经过“一护一患”护理干预后血液透析患者血磷、血PTH水平、钙磷乘积均显著低于护理干预前。分析原因可能为：实施“一护一患”管理模式以后，医务人员通过“医患联系卡”加强了与血液透析患者之间的联系，使血液透析患者即使在透析间期也能得到各种相关的医疗指导。通过不间断地电话随访、定期举办“血透血校”以及发放各种宣教材料等形式科学地指导患者的饮食摄入，加强对血液透析患者全方位、全天候的管理，将血液透析患者始终纳入医护人员的视野，而不只是满足于以往那种患者每周2～3次来透析中心透析时所进行的“短时管理”，从而有效地改善了血液透析患者的钙磷代谢。

综上所述，我们的资料显示“一护一患”管理模式能明显改善维持性血液透析患者的高磷血症、高PTH血症、高钙磷乘积状态。未来的研究应弥补当前研究样本量小、观察期较短的不足。

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[4]Ishimum E,Taniwaki H,Tabata T,et al.Cross-sectional association of serum phosphate with carotid intima-medial thickness in hemodialysis patients[J].Am J Kidney Dis,2005,45(5):859-865.

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[12]Roy DJ.Dignity dialysis and dying[J].Dial Transplant,1990,19: 19.

Effect of“one nurse one patient”nursing model on calcium and phosphate metabolism in maintenance hemodialysis patients.

LI Jing,PENG Qing,XIE Yu-hui,ZHU Wei-hong,DONG Xiao-hui,WAN Qi-jun,HEYong-cheng.Department of Nephrology,the Second People’s Hospital of Shenzhen City,Shenzhen 518035,Guangdong, CHINA

ObjectiveTo explore the effect of“one nurse one patient”nursing model on calcium and phosphate metabolism in maintenance hemodialysis(MHD)patients.MethodsOne hundred MHD patients treated for over three months in our hospital were enrolled in the study.The serum calcium,serum phosphorus,serum PTH and calcium-phosphorus products were tested before and after the management of the“one nurse one patient”nursing model.ResultsThe level of serum phosphorus,calcium-phosphorus products and serum PTH were significantly lower after the management than those before the management,(1.80±0.28)mmol/L vs(2.09±0.44)and(3.88±0.85) mmol2/L2vs(4.63±1.20)mmol2/L2,respectively(P＜0.05).But no statistically significant differences was found in the level of albumin,(2.17±0.23)mmol/L vs(2.20±0.24)mmol/L,P＞0.05.ConclusionThe“one nurse one patient”nursing model can improve the level of serum phosphorus and calcium-phosphorus products in MHD patients.

Nursing model;Hemodialysis;Hyperphosphatemia

R473.6

B

1003—6350(2012)09—152—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.066

2011-10-23)

李晶(1976—)，女，吉林省长春市人，主管护师，本科。