许宏敏，顾春刚，魏同庆

(天津市第三中心医院，天津300170)

细胞形态学检验技术工作者与临床沟通的重要性

许宏敏，顾春刚，魏同庆

(天津市第三中心医院，天津300170)

目的通过对急性早幼粒细胞白血病、多发性骨髓瘤、骨髓异常增生综合征及EDTA-K2依赖性血小板聚集疾病的血细胞形态学的认识及病例分析，提高检验工作者对细胞形态学的重视以及加强细胞形态学检验技术工作者与临床医生沟通重要性的认识。方法采用EDTA-K2抗凝血做血涂片，经过具有丰富经验的细胞形态学检验人员观察。结果通过细胞形态学检验，所有患者均得到明确诊断及治疗。结论血液病的诊断不仅依靠形态学，还要结合临床表现和相关实验才能做出明确诊断，因此细胞形态学技术工作者既要掌握过硬的形态学技术，又要掌握与血液疾病相关的临床知识，加强与临床的沟通，避免漏诊及误诊。

检验技术工作者；细胞形态学；临床沟通

血细胞分析仪的使用不但提高了工作效率和质量，同时为临床提供了更多的科学参数[1]，但是仪器的内在缺陷及细胞形态多样性、复杂性使仪器对细胞的具体形态和结构不能识别，也就不能分辨幼稚细胞、异形淋巴细胞、有核红细胞及中毒颗粒等，因此在病理情况下必须进行人工显微镜检查，并结合临床表现及相关实验室检查做出明确诊断[2]。本文对我院2010年6月至2011年6月发现的细胞形态学异常的病例进行分析：

1 临床资料

1.1 白细胞形态学异常病例一，患者，男，23岁。于2010年10月16日因“发烧、头晕、偶有鼻出血、纳差、黑便1周”，即往有慢性胃炎病史，在当地医院就诊，考虑为“慢性浅表性胃炎合并上消化道出血”，予以治疗，症状无明显好转。患者于2010年10月25日在我院就诊。入院后查体：温度(T)39.2℃，贫血貌，皮肤及黏膜散在出血点。血常规：白细胞(WBC)2.8×109/L，血红蛋白(Hb)87 g/L，血小板(PLT) 65×109/L。中性杆状核3%，中性分叶核42%，淋巴50%，幼稚粒细胞5%，部分细胞可见Auer's小体。便潜血阳性。临床沟通：了解患者无肝、脾、淋巴结肿大，有胸骨压痛及时通知医生，患者外周血存在异常细胞，类型的确定需进一步做骨髓穿刺及相应的组化检查。骨髓细胞检查：增生明显活跃，早幼粒细胞56%，胞体大，胞浆丰富，部分胞浆内可见Auer's小体，过氧化酶染色(POX)强阳性，诊断为急性早幼粒细胞白血病。及时给予诱导剂治疗，患者病情得到缓解。病例分析：急性早幼粒细胞白血病是急性非淋巴细胞白血病的一种特殊类型，多为全血细胞减少，易合并严重出血，甚至弥散性血管内凝血(DIC)。本患者以上消化道出血、贫血为主要表现，即往有慢性胃炎病史。初诊时未发现异常细胞，说明初诊时未对细胞形态加以关注，并且初诊医生对白血病的临床表现没有足够的认识。患者来到我院就诊，血常规检查发现异常细胞，及时与临床医生联系，了解患者临床症状，使患者的疾病得到明确诊断。

1.2 红细胞形态学异常

1.2.1 病例二患者，男，64岁。2010年6月因“腰背痛、乏力、双下肢活动障碍2周”入院检查。查体：全身皮肤中度苍白未见黄染，无出血点，无淋巴结肿大。血常规：WBC 4.1×109/L，红细胞(RBC)2.9× 1012/L，Hb 89 g/L，PLT 101×109/L。尿常规：尿蛋白(+)。血常规仪器提示有异形淋巴细胞。外周血涂片：中性粒细胞50%，淋巴细胞42%，单核细胞5%，嗜酸性粒细胞2%，异形淋巴细胞1%，可见有核红细胞，部分成熟红细胞緍钱状排列。临床沟通：通过与临床医生交流得知患者的主要临床症状，告诉医生患者外周血红细胞緍钱状排列，建议做血清蛋白电泳，通过进一步检查，该患者确诊为多发性骨髓瘤。病例分析：本例患者以腰背痛为首发症状，并伴有双下肢活动障碍，贫血、外周血可见红细胞緍钱状排列，及时进行临床交流，进一步检查发现该患者血清中的M蛋白，骨髓中骨髓瘤细胞＞15%，患者的疾病很快得到明确诊断。

1.2.2 病例三患者，男，53岁。2011年3月15日因“头晕、心慌、乏力2个月”于当地医院就诊。当地医院血常规检查：WBC 3.2×109/L，Hb 82 g/L，RBC2.47×1012/L，PLT 57×109/L，考虑为大细胞性贫血，给予vitB12和叶酸治疗，未见好转，于2011年4月1日入我院检查。实验检查：WBC 3.0×109/L，Hb 84 g/L，RBC 2.51×1012/L，PLT 51×109/L。外周血涂片：中性分叶核粒细胞63%，单核细胞3%，淋巴细胞32%，原幼细胞2%，可见有核红细胞7个(见图1)，血小板少见，红细胞形态明显大小不均，可见大红细胞。尿、便常规正常。临床沟通：及时通知临床医生患者外周血分类存在原幼细胞及有核红细胞，需要进行骨髓穿刺和相应的实验室检查进行确诊，骨髓穿刺可见病态造血(见图2)，结合其他检查该患者确诊为骨髓增生异常综合症细胞过多(MDS-RAEB)。病例分析：骨髓异常增生综合征临床表现为二系或三系细胞减退。外周血细胞胞体偏大，因此易误诊为巨幼细胞性贫血，但巨幼细胞贫血外周血很难看到原幼细胞，给予vitB12和叶酸治疗应有效。该病例患者在外院用药后症状未见好转。入我院检查外周血分类结果异常。通过与临床医生及时沟通，得知该患者详细病史，建议做进一步检查，确诊后给予对症治疗，病情得到控制。

1.3 血小板形态学异常病例四，患者，女，23岁，怀孕38周，2011年6月3日入我院进行生产。产前血常规检查，WBC 12.1×109/L，Hb 132 g/L，RBC 4.29×1012/L，PLT 67×109/L，尿便常规正常。凝血常规和D-D二聚体结果均正常。临床沟通：及时联系临床医生，得知患者无出血症状，且取血过程顺利。仔细观察患者EDTA-K2抗凝血无凝集现象。用EDTA-K2抗凝血在显微镜下进行血小板计数，发现有明显聚集现象(见图3)。床旁取指血进行血小板计数，显微镜下观察血小板散在分布，计数结果为126×109/L。2011年6月6日患者剖宫产后血常规检查：WBC 14.1×109/L，Hb 120 g/L，RBC 3.85×1012/L，PLT 23×109/L。EDTA-K2抗凝血推血涂片染色发现片尾部有血小板聚集现象，床旁指血手工数血小板结果为206×109/L。考虑该患者存在EDTA-K2依赖性血小板聚集。病例分析：随着血细胞分析仪的引进，EDTA-K2依赖性血小板聚集近年来多有报道。我院近两年来发现7例。其发病机制尚未清楚，可见于各种年龄和疾病。因此我们在工作中要提高警惕，遇到血小板减低而又无临床表现者，一定要为患者取末梢血进行手工计数，避免误诊，给患者带来不必要的精神和经济负担。

图1 病例三外周血涂象

图2 病例三骨髓穿刺

图3 病例四镜下血小板聚集

2 讨论

从以上病例分析结果可以看出外周血细胞形态学观察对血液系统疾病的诊断具有重要意义[3]。因为细胞形态学诊断涉及很多学科，所以细胞形态学检测必须结合临床。不同疾病可以有类似的形态改变，同一疾病不同病程，不同个体也可使病变细胞有不同的形态特征，这些变化是血细胞分析仪无法检测的。因此，细胞形态学工作人员除了要不断提高细胞形态学检验水平以外，还要加强血液病临床知识的学习[4]。检验与临床相结合也是转化医学的要求，因此，我们在工作中要做有心人，会筛选出异常结果，加强与临床医生的沟通与交流，为疾病的诊断指明方向，避免漏诊、误诊，便于患者早期诊治。

[1]李云,夏正武,李雪梅,等.外周血细胞形态学检查及其临床意义[J].国际检验医学杂志,2010,31(12):1456-1458.

[2]李平,吴凤春,张长庚,等.临床血液室目前存在的问题及对策[J].国际检验医学杂志,2011,32(3):420-421.

[3]丛玉隆.ISO15189认可现场评审引发的对细胞形态学检验问题的思考[J].中华检验医学杂志,2008,31(7):725-728.

[4]顾兵.检验与临床的沟通案例分析200例[M].北京:人民卫生出版社,2011:140.

R446

A

1003—6350(2012)09—110—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.048

2011-10-30)

许宏敏(1972—)，女，天津市人，主管技师，学士。