陈光兴，陈媛，彭自力

(奉节县人民医院外科，重庆404600)

腹腔镜胆囊切除术1500例临床分析

陈光兴，陈媛，彭自力

(奉节县人民医院外科，重庆404600)

目的探讨腹腔镜胆囊切除术手术疗效。方法收集1 500例腹腔镜胆囊切除病例，与920例常规开腹胆囊切除患者(对照组)进行比较，分析其手术时间、出血量、术后胃肠道功能恢复、术中术后并发症、术后病理检查等，总结腹腔镜胆囊切除术优点及意外胆囊癌发现情况。结果(1)与对照组比较，腔镜组手术时间明显缩短，术中出血及术中并发症发生率均显著减少，术后疼痛发生率、术后住院时间、术后排气时间、术后下床时间、术后引流时间、引流量、并发症均显著减少且差异均具有统计学意义(P＜0.05)。(2)意外胆囊癌发生率为3.33%。结论腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、并发症少、恢复快等优点；意外胆囊癌应引起重视，尽早行胆囊癌根治术。

腹腔镜；胆囊切除术；意外胆囊癌

作为外科领域中的新兴学科，微创外科被誉为外科发展过程中的里程碑。外科腔镜技术具有创伤小、痛苦小、恢复快、美容效果好等特点，普及于普通外科、胸外科、妇产科、泌尿外科等领域，极受外科医生与患者的欢迎[1]。随着生活水平的提高，胆囊疾病已经成为人群中的常见多发病之一；腹腔镜技术的不断成熟使之成为胆囊良性疾病外科治疗的“金标准”。意外胆囊癌是因胆囊良性疾病行胆囊切除术，术中或术后偶尔发现的胆囊恶性疾病，随着腹腔镜胆囊切除术的普及，意外胆囊癌发生率逐渐增高并引起重视。本院自开展腹腔镜胆囊切除术来共行腹腔镜胆囊切除术1 500例，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料将患者分为两组，腔镜组为自2006-2011年开展腹腔镜胆囊切除术来，共行此术的1 500例患者，其中男性730例，女性770例，年龄37～76岁，平均54.33岁；对照组920例，为行开腹胆囊切除术患者，其中男性410例，女性510例，年龄35～72岁，平均49.57岁。两组患者术前均行B超、心电图、肝肾功能、电解质、凝血功能、胸部透视等检查。腔镜组术前诊断为胆囊结石合并慢性胆囊炎者1 020例 (68.00%)，胆囊结石合并急性胆囊炎者310例(20.67%)，胆囊息肉者170例(11.33%)；对照组术前诊断为胆囊结石合并慢性胆囊炎者600例(65.22%)，胆囊结石合并急性胆囊炎者210例(22.83%)，胆囊息肉者110例(11.96%)。

1.2 手术方法对照组患者全麻后取仰卧位，取右上腹经腹直肌旁正中切口进腹。探查腹腔后显露胆囊三角，小心分离并显露胆总管、胆囊管、肝总管及胆囊动脉，确认后切断胆囊动脉并游离胆囊。再次确认胆囊管、肝总管及胆总管关系无误后切断胆囊管。仔细探查确认无活动性出血间断缝合胆囊床，放置引流管并关闭腹腔。腔镜组患者行气管内插管全身麻醉后，取头高脚低位并向左倾斜15°。以3孔法完成手术，建立气腹后，手术时保持腹内压力8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，直视下分离胆囊管及胆囊三角区浆膜，避免使用电钩以免灼伤，采用金属吸引器头钝性分离可以避免对肝总管及胆总管的损伤，并可以清晰手术野。用弯形分离钳扩大胆囊三角间隙，处理胆囊管及血管后用超声刀切除胆囊。结束手术之前，冲洗胆囊窝，喷洒纤维蛋白胶，确认无出血及胆瘘后，放置腹腔引流管结束手术。术中应注意不要反复牵拉胆囊以引起胆心反射。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标手术时间、术中出血量、术中并发症。

1.3.2 术后相关指标术后疼痛、术后排气时间、术后下床时间、术后引流量、术后引流时间、术后并发症、术后病理检查。

1.4 统计学分析所得数据均采用SPSS10.0软件进行分析。计量资料用均数±标准差()表示，组间差异比较采用t检验；率采用百分比表示，组间差异比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关情况腹腔镜组1 500例患者均完成手术，其中术中1例、术后40例患者因发现胆囊癌而中转开腹手术或二次手术，行胆囊癌根治术或扩大根治术。与对照组比较，腔镜组手术时间明显缩短，术中出血及术中并发症发生率均显著减少，且差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 腹腔镜胆囊切除术与常规开腹手术术中相关指标比较()

表1 腹腔镜胆囊切除术与常规开腹手术术中相关指标比较()

注：与对照组比较，*P＜0.05；△χ2=23.68。

对照组腔镜组63.24±6.43 38.90±8.61*27.73±7.21 13.41±5.66*3.26(30/920) 0.00(0/1500)△*

2.2 术后相关情况与对照组相比，腹腔镜组患者术后疼痛发生率、术后住院时间、术后排气时间、术后下床时间、术后引流时间、引流量、并发症均显著减少，且差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 腹腔镜胆囊切除术与常规开腹手术术后相关指标比较()

表2 腹腔镜胆囊切除术与常规开腹手术术后相关指标比较()

注：与对照组比较，*P＜0.05；△χ2=14.68；#χ2=21.06。

分组对照组腔镜组疼痛发生率(%) 17/920(18.48%) 10/1500(6.67%)*△住院时间(d) 3.76±0.72 7.64±1.88*排气时间(d) 1.43±0.27 3.51±0.47*下床活动时间(d) 0.89±0.24 2.24±0.32*引流时间(d) 1.37±0.29 3.43±0.28*引流量(ml) 21.67±5.09 43.22±4.69*并发症发生率(%) 6.52(6/920) 2.00(3/1500)*#

2.3 病理检查术中发现意外胆囊癌(UGC)10例，术后发现40例，共50例，占患者总例数的3.33%，均证实为胆囊癌，其中腺癌30例，鳞癌20例。按照Nevin分期标准进行分期，发现Ⅰ期1例，Ⅱ期1例，Ⅲ期2例，Ⅳ期1例。按照部位分，胆囊颈部20例，胆囊体低部30例。

3 讨论

作为腔镜外科的标志性手术，腹腔镜胆囊切除术是世界范围内开展最广泛，也是最成熟的腔镜外科手术，已经成为治疗各种胆囊良性疾病如急慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉等的理想术式[2]。

传统开腹手术损伤较大，而腹腔镜装置通过向腹腔内刺入内镜及相关器械，通过内镜观察手术区进行操作，因此具有损伤小的特点。其手术原理与传统开腹手术类似，都是通过解剖胆囊三角区，分别离断胆囊管、胆囊动脉，最后切除胆囊。在腹腔镜胆囊切除术中，暴露胆囊三角区是整个手术成功与否的关键。当术中发现胆囊水肿充血，因脆性大而不易钳夹时，可先于胆囊颈部、体部交界处进行减压，用吸引器清除胆汁，便于钳夹胆囊壁，更好的暴露胆囊三角。在用钛夹阻断胆囊管时，避免用力过大而夹断管道，导致术后残端坏死、脱落而形成胆瘘等术后并发症。

本次研究发现，与传统开腹手术相比，腹腔镜胆囊切除术的手术时间、术中出血量以及术中并发症均显著优于前者；在术后患者胃肠功能恢复情况、术后疼痛以及术后并发症等亦显著优于传统开腹手术患者。结果说明腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、并发症少、手术时间短等优点，具有较高的临床应用价值。

胆囊癌是一种恶性程度较高的恶性肿瘤，发病率为0.8%～1.2%，由于早期诊断困难，故较易早期发生转移，发现时大多已经丧失手术时机，预后较差[3]。本研究发现UGC发生率约为3.33%，接近文献报道[4]。UGC发生的主要原因包括胆囊癌早期缺乏特异性症状；胆囊癌多与胆囊结石并发，结石常常引起医务人员重视，胆囊壁的病变常被忽略；B超、CT等检查对于胆囊癌伴发结石时，与萎缩性胆囊炎不易鉴别；胆囊癌缺乏特异性的血清标志物。有研究报道，UGC患者行胆囊癌根治术生存率显著提高，明显高于单纯行腹腔镜手术患者[5]。因此，无论在术中还是术后发现UGC，均应引起高度重视，行胆囊癌根治手术治疗，以提高患者生存率。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术在术中、术后各指标均优于传统开腹手术，值得临场推广；在行腹腔镜胆囊切除术时发现的UGC，应引起高度重视，尽早行胆囊癌根治术进行治疗。

[1]伍家发.腹腔镜胆囊切除术的几点体会[J].中华现代外科学杂志, 2008,5(5):369-370.

[2]王和曹,余鹏.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎46例分析[J].肝胆胰外科杂志,2009,21(1):74-75.

[3]李秋,叶明新,淦宇.腹腔镜胆囊切除术治疗复杂胆囊病例的临床体会[J].海南医学,2011,22(21):63-64.

[4]Akyurek N,Irkorucu O,Salman B,et al.Incidental gallbladder cancer during laparoscopic cholecystectomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2004,11(5):357-361.

[5]Kang CM,Choi GH,Park SH,et al.Laparoscopic cholecystectomy only could be an appropriate treatment for selected clinical R0 gallbladder carcinoma[J].Surg Endosc,2007,21(9):1582-1587.

Clinical analysis on 1 500 cases of laparoscopic cholecystectomy.

CHEN Guang-xing,CHEN Yuan,PENG Zi-li. Department of Surgery,People's Hospital of Fengjie County,Chongqing,404600,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical effects of laparoscopic cholecystectomy.MethodsThe clinical data of 1 500 cases of laparoscopic cholecystectomy(the study group)were collected and compared with 920 cases of regular open cholecystectomy(the control group)for clinical effects.The operation time,blood loss,gastrointestinal function regeneration,intraoperative and postoperative complications,as well as incidence of UGC were analyzed and compared between the two groups.ResultsCompared with the control group,significant decrease was found in operation time,blood loss,incidences of intraoperative and postoperative complications,length of hospital stay,postoperative drainage time and amount,and incidence of postoperative pain(P＜0.05).The incidence of UGC was 3.33%. Conclusion Laparoscopiccholecystectomyischaracterizedwithminortrauma,lesscomplicationsandbetterrehabilitations.

Laparoscope;Cholecystectomy;Incidental gallbladder carcinoma

R657.4

A

1003—6350(2012)09—068—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.029

2011-11-30)

陈光兴(1955—)，男，重庆市人，副主任医师，本科。