刘艳秀，瞿长春，陈妍，汪利华，梁允强

(云浮市人民医院呼吸内科，广东云浮527300)

机械通气救治重症支气管哮喘28例临床分析

刘艳秀，瞿长春，陈妍，汪利华，梁允强

(云浮市人民医院呼吸内科，广东云浮527300)

目的探讨重症支气管哮喘应用机械通气的治疗效果。方法我院于2007年1月至2011年1月对重症哮喘患者行机械通气28例。采用无创正压通气和(或)有创机械通气，并尽早撤机。结果28例患者中15例患者为经口气管插管，应用BiPAP呼吸机13例，为面罩机械通气，平均上机4 h后呼吸困难症状均不同程度减轻，发绀亦消退，神志转清，双肺哮鸣音减少。24 h内症状明显得到缓解，高碳酸血症和低氧血症迅速改善，5～7 d脱离呼吸机。27例患者抢救成功，1例患者因多脏器功能衰竭而死亡。机械通气时间为24～144 h，平均(60±17)h。1例发生呼吸机相关肺炎，1例发生气压伤。结论应用机械通气治疗重症哮喘，可提高抢救成功率高，是抢救重症哮喘的一种有效的方法。

重症哮喘；机械通气；治疗

重症支气管哮喘的患者是呼吸内科的重症，患者喘息，极度呼吸困难，端坐呼吸，出现严重的低氧血症、呼吸性酸中毒、呼吸肌疲劳、肺性脑病等表现，可危及生命[1]，除药物治疗外，近年来，机械通气被认为是治疗重症支气管哮喘十分有效的方法。我院于2007年1月至2011年1月对28例重症哮喘患者行机械通气，收到良好的效果，特报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料我院于2007年1月至2011年1月对重症哮喘患者行机械通气28例，其中男性13例，女性15例，年龄18～69岁，平均36.2岁。类型：外源性哮喘4例，内源性哮喘16例，混合性哮喘8例。血气分析：pH 7.10～7.24，动脉血氧分压(PaO2)7.8～3.6 kPa，二氧化碳分压(PaCO2)6.70～12.6 kPa。7例有哮喘反复发作史，1例首次2个月内反复发作，病程最长为30余年，本次发病6例无明显诱因，1例受凉后发病，1例静滴青霉素致哮喘发作。意识不清7例，意识朦胧1例。所有患者诊断及分度均符合中华医学会呼吸分会制定的标准[2]。

1.2 治疗方法所选患者入院后常规给予补液、纠正水电解质及酸碱失衡、抗炎、解痉、平喘及予糖皮质激素、吸氧等综合治疗，应用BiPAP呼吸机13例，为面罩机械通气；15例患者经口气管插管，采用TBird型呼吸机行有创机械通气治疗。上机初期按患者的病情选择不同的通气模式[初始通气模式(IPPV)、同步间歇指令通气(SIMV)+压力支持通气(PSV)+呼气末正压通气(PEEP)]，潮气量为6～8 ml/kg，呼吸频率8～14次/min，吸呼比1:(1.5～3.0)。根据PaO2调整吸入氧浓度及通气量，要求迅速纠正严重的低氧血症，并使PaCO2缓慢下降，根据血pH值决定是否应用碳酸氢钠等碱性药物。必要时给予镇静治疗，若镇静后持续气道痉挛不能缓解可给予肌松药阿曲溴铵，每次0.4 mg/kg静注1次。患者神志清晰，呼吸困难消失，自主呼吸稳定，生命体征稳定，压力支持水平＜8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，血气分析明显改善时予脱机。

1.3 统计学处理应用SPSS10.0统计软件。计量数据以均数±标准差()表示，通气前后各指标的比较采用配对t检验，计数资料以率表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 机械通气前后动脉血气分析比较28例患者中15例患者为经口气管插管，13例为应用面罩机械通气治疗，平均上机4 h后呼吸困难症状均不同程度减轻，发绀亦消退，神志转清，双肺哮鸣音减少。24 h内症状明显得到缓解，低氧血症和高碳酸血症迅速改善，5～7 d脱离呼吸机。机械通气前后的心率、呼吸频率、动脉血气分析明显改善(P＜0.01)，见表1。27例患者抢救成功，1例患者因多脏器功能衰竭而死亡。机械通气时间为24～144 h，平均(60±17)h。

表1 机械通气前后动脉血气分析比较()

表1 机械通气前后动脉血气分析比较()

注：与机械通气前比较，aP＜0.05，bP＜0.01。1 mmHg=0.133 kPa。

机械通气前机械通气后2 h机械通气后12 h机械通气后24 h 82±7 87±8 93±6a95±4a7.22±0.13 7.30±0.06 7.38±0.07a7.41±0.09a57±13 49±8a41±9b39±7b42±10 68±9a77±8b83±9b

2.2 并发症患者治疗期间未发生气道损伤、出血、梗阻等人工气道相关的并发症，但1例发生呼吸机相关肺炎，1例发生气压肺部损伤。1例患者因多脏器功能衰竭而死亡。

3 讨论

重症哮喘属于呼吸内科临床急危重症之一,病理生理特点是支气管黏膜炎症，平滑肌广泛痉挛，气流明显受限，功能残气量显著增加。死亡率高，部分患者尽管经过解痉、平喘、吸氧、补液及抗炎等治疗，病情仍未得到缓解甚至较前有所恶化[3]。可如不及时行机械通气治疗，组织缺氧将更加严重，机体将很快发生代谢性酸中毒，而此时通常已合并呼吸性酸中毒，无疑使pH降低得更快，促使病情恶化从而导致死亡等严重后果。故此时上机宜早不宜迟，减少因治疗延误而出现严重并发症，从而帮助患者度过危险期。

对于应用何种机械通气模式，目前无统一意见。本组病例中在上机初期全部容量控制通气。主要有以下几个原因：首先，哮喘患者气道阻力和内源性呼气末正压(PEEPi)都较大，且经常变化，压力控制通气时潮气量波动较大，可能会造成难以接受的肺泡低通气现象；另外，当气道阻气改善后，压力控制通气又易造成严重的呼吸性碱中毒。容量控制通气可以避免这些现象的发生，但需密切监测气道压力的变化。至于呼气末正压(PEEP)的调节，目前是否应该加用PEEP是有争议的。我们的经验是在行控制通气时外源性呼气末正压(PEEPe)不予设置，原因是当哮喘行控制通气时为被动呼吸，PEEPe对减少患者呼吸功无任何作用，反而会增加呼气末肺容积，导致PHI进一步加重。相反当患者可自主触发呼吸机时，根据患者的舒适度逐渐增加PEEPe，研究表明合适水平的PEEPe有机械性扩张支气管的作用，降低气道阻力，此外可以抵消一部分内源性PEEP，从而减轻呼吸负荷，降低呼吸频率，改善呼吸形式，而对呼气和血流动力学无明显影响[4]。我们在本组病例中应例PEEPe为2～5 cmH2O，IcmH2O=0.098kPa。

支气管哮喘患者进行机械通气主要目的是避免气道高压和减轻过度充气。因此为避免气压伤，采用控制性低通气治疗。我们起始采用低潮气量(6～8)ml/kg、慢通气频率(8～14)次/min、PEEP在(2～5)cmH2O、PSV (12～20)cmH2O之后逐步调整，治疗效果较好，并发症少。27例抢救成功，治疗时间2.5～7 d，平均5.8 d，哮喘持续状态缓解，血气分析指标达到正常。但是潮气量不宜小于350 ml，因为有效肺泡通气量(VA)= (VT-VD)×RR，VD(死腔气量)是固定的(150 ml)，低VT势必导致低VA，不易于改善低氧血症和高碳酸血症[5]。并在治疗初要监测生命体征、血气、血氧饱和度，了解通气效果，指导调整参数[6]。

为了改善患者的舒适感，减少呼吸用力，减少氧耗和CO2产量，以便于各种医疗操作，降低气压伤的危险性，在重症哮喘机械通气中合理应用镇静剂和肌松剂尤为关键。镇静剂和肌松剂可消除患患者自主呼吸与呼吸机通气对抗，减少气压伤的发生，同时减轻呼吸机通气对心血管功能和器官血流的影响[7]。但是需要注意的是应用肌肉松弛药有很多不利，包括难以评价患者的意识状态，潜在较大的深部静脉血栓的危险，加重失用性肌萎缩。因此我们的做法是在应用镇静药后，自主呼吸与机械通气仍继续不协调，患者处于产生高气道压、自动拔管等危险之中时方应用肌肉松弛药，这时肌肉松弛药可增加镇静药的有益作用。

重症哮喘的患者常常气道内充满大量痰栓，气管、支气管几乎闭塞，气道阻力显著增加，气道反应性亦显著增加，患者经常出现严重的人机对抗，从而得不到预期的潮气量，甚至加重病情或导致严重的气压，因此通气治疗时呼吸道是否通畅，是能否达到治疗效果的关键。缺氧不能短期内改善的患者，提示存在痰液阻塞气道、肺部感染严重等影响通气效果的因素。无创通气时，鼓励患者自主咯痰，对Ⅱ型呼吸衰竭有嗜睡症状的患者，需定时唤醒，监督咳嗽、咯痰，必要时经纤维支气管镜吸痰。本组病例中有21例因呼吸道分泌物多，其中14例经叩背、排痰能够排出痰液，7例因排痰无力行经鼻管插入吸痰器吸引痰液。另外应用NIPPV治疗时，一定要加恒温湿化，使患者的气道湿化好，以利于患者自行排痰。

机械通气如果气道温湿化不好会导至患者气道易干燥，分泌物排出不畅，可形成痰栓、痰痂，容易产生气道阻塞、甚至引起肺不张，直接影响肺的通气功能，故应加强气道湿化。湿化装置包括主动加温湿化和热湿交换器(人工鼻)。对于重症哮喘患者，气道湿化选择主动加温湿化器，并尽可能地使吸入气体接近气道温湿度(37.0℃，100%相对湿度)。当气道阻力下降。通气量足够，意识清醒、病情好转、吞咽反射恢复，双肺哮鸣音消失，气道压＜25 cmH2O，FiO2＜0.3时，PaO2＞80 mmHg，PaCO2＜40 mmHg，SaO2＞90%，则及时脱机拔管或只面罩机械通气治疗。撤机之前充分吸净气道内分泌物，给予取半卧位，使用地塞米松和肾上腺素加生理盐水进行氧气驱动雾化减轻喉头水肿，密切观察患者呼吸情况。而面罩下BiPAP通气治疗简便易行，较有创通气更接近于生理状态，能与患者呼吸相配合。本组中机械通气时间为24～144 h，平均(60±17)h。

综上所述，机械通气是提高重症支气管哮喘抢救成功率的一种有效方法，准确的调整机械通气参数和加强气道管理是机械通气成功的关键。

[1]高智.重症支气管哮喘的机械通气治疗[J].中国医学工程, 2007,15(11):887-888.

[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指导(支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案)[J].中华结核和呼吸杂志,2003,26:132.

[3]孙晓燕,陈庆.重症哮喘无创正压通气临床疗效观察[J].实用医院临床杂志,2009,6(4):110-111.

[4]詹庆元,刘利,王辰.无创正压通气治疗急性重症支气管哮喘[J].中华结核和呼吸杂志,2004,27(2):132-133.

[5]何萍,张明霞,杨康,等.双相正压通气在开胸手术后急性发作重症哮喘患者中的疗效[J].第三军医大学学报,2005,27(24): 2447-2449.

[6]夏玉红,陈宏民,乔宏伟.无创正压通气治疗重症支气管哮喘58例临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2009,12(11):1712-1713.

[7]王芳.咪达唑仑维库溴铵机械通气治疗儿童重症哮喘[J].医药论坛杂志,2009,30(5):74-75.

Clinical analysis on mechanical ventilation in the treatment of 28 cases of severe bronchial asthma.

LIU Yan-xiu, QU Chang-chun,CHEN Yan,WANG Li-hua,LIANG Yun-qiang.Department of Respiratory Medicine,the People's Hospital of Yunfu City,Yunfu 527300,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect of mechanical ventilation in the treatment of severe bronchial asthma.MethodsTwenty-eight patients with severe bronchial asthma were treated with mechanical ventilation in our hospital from January 2007 to January 2011.Non-invasive positive pressure ventilation and invasive mechanical ventilation were applied,and mechanical ventilation time was minimized.ResultsAmong the 28 patients,15 patients

orotracheal intubation,and 13 patients received face mask mechanical ventilation therapy applying BiPAP respirator.Symptoms were lessened after treated for 4 h in mean,with subsided cyanosis,consciousness recovery,and reduced double pulmonary wheeze.Within 24 hours,the symptoms were alleviated significantly,hypoxia and carbonic acid retention were improved rapidly.Patients were off the ventilator in 5～7 days.Of the 28 patients,27 were successfully rescued,while one died of multiple organ failure.The duration of mechanical ventilation was 24～144 h,(60±17)h in average.One patient underwent ventilator associated pneumonia and one underwent pressure lung injury.ConclusionMechanical ventilation is an effective way to modify symptoms and rescue patients with severe bronchial asthma.

Severe bronchial asthma;Mechanical ventilation;Therapy

R562.2+5

A

1003—6350(2012)09—064—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.027

2011-12-23)

刘艳秀(1978—)，女，广西贺州市人，主治医师，本科。