秘祖霞，徐雯，卢伟英，张宇，马燕琳

(海南医学院附属医院，海南海口570102)

宫腔内供精人工授精结局影响因素分析

秘祖霞，徐雯，卢伟英，张宇，马燕琳*

(海南医学院附属医院，海南海口570102)

目的探讨多种因素对宫腔内供精人工授精(AID-IUI)治疗结局的影响。方法回顾性分析在本中心实施的345个AID-IUI治疗周期,对AID-IUI成功率与女方年龄、治疗周期数等因素的关系进行χ2检验及非条件逐步Logistic回归分析。结果345个AID-IUI周期,周期临床妊娠率为24.1%。χ2检验显示年龄、不孕年限等因素对AID-IUI结局的影响无统计学意义(P＞0.05)；Logistic回归分析显示助孕周期次数是影响AID-IUI周期临床妊娠率的危险因素(P＜0.01)，2次组和≥3次组的OR值分别为6.78[95%CI(2.75～16.71)]及2.87[95%CI(1.12～7.36)]。结论助孕周期次数是影响AID-IUI周期临床妊娠率的重要因素。

供精人工授精；无精子症；临床妊娠率

宫腔内供精人工授精(Intrauterine artificial insemination by donor's sperm，AID-IUI)是辅助生殖领域常用的一种助孕技术。它的开展和实施为部分男方患有无精子症、畸精症等遗传性疾病的夫妇解决了生育问题。尤其是中信湘雅人类精子库、浙江计划生育研究所人类精子库等大型精子库的建立使得AID-IUI技术在国内多个生殖中心得以广泛应用[1]。但是，已有文献报道表明AID-IUI的临床妊娠率仍不高，这可能与供精者生育能力、接受AID-IUI治疗的女方年龄、助孕方案等因素有关[2-3]。因此如何提高AID-IUI的临床成功率也成为生殖医学者们和患者共同关注的问题。本文回顾分析我中心345个AID-IUI周期的临床结局，以期探讨AID-IUI妊娠率的影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2006年5月至2010年6月在本中心实施AID-IUI治疗的309对不孕夫妇，共345个治疗周期。其中女方年龄20～45岁，平均(31.3± 5.02)岁；不孕年限0～18年，平均(6.7±3.58)年。女方患者经输卵管碘油造影证实至少有一侧输卵管通畅；男方不孕原因包括不可逆的无精子症、严重少、弱、畸精子症、男方和/或家族有不宜生育的严重遗传性疾，严格核查证件并签署知情同意书后，择机施行AID治疗。

1.2 卵泡监测和人工授精时机进入AID-IUI治疗周期的妇女，月经规律，既往有卵泡发育，给予自然周期测卵泡。月经不规律，自然周期无卵泡发育的患者，采用人绝经期促性腺激素(HMG)/人绒毛膜促性腺激素(HCG)、来曲唑(LE)/HMG方案。阴道超声动态监测卵泡的发育及子宫内膜的厚度和类型。当促间质细胞激素(LH)峰出现或卵泡直径平均达18 mm时，肌肉注射HCG 5 000～10 000 IU，在注射HCG后24～48 h内宫内人工授精，每周期行单次或双次AID-IUI治疗。

1.3 精子来源和洗涤处理精子标本分别来源于中信湘雅生殖与遗传专科医院人类精子库(209份)、河南人类精子库(78份，38个周期采用每周期双次授精方式)、浙江省计划生育研究所(79份)、上海人类精子库(17份)，要求供者与受者的血型相符合。冻存精液标本均37℃水浴解冻，采用两次离心洗涤法处理或Pureception(SAGE公司)梯度离心法处理(若复苏后a+b级精子密度大于10×106条/ml采用梯度离心法)。

1.4 授精方法和妊娠结局女方取膀胱截石位，暴露宫颈后，用1 ml注射器吸取精子混悬液0.3～0.5 ml，与一次性人工授精管相连接，缓慢注入宫腔，抬高臀部保持仰卧位约20 min。术后行常规黄体支持，2周后检测测尿阳性为生化妊娠，4周后行B超见妊娠囊出现，则确定临床妊娠。

1.5 统计学分析使用SPSS13.0统计分析软件包进行数据录入，率的比较采用χ2检验。用非条件逐步Logistic回归分析宫腔内供精人工授精结局的影响因素。选择α=0.05作为统计检验水准，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 库精复苏及妊娠情况共完成库精人工授精345个周期，解冻库精383份，平均精子复苏率(复苏前活率=复苏后活率×100%)为59.3%。妊娠83例，周期妊娠率为24.1%，累积妊娠率为26.9%。流产周期数14例(其中1例因双足内翻引产，后更换库精生1男婴)、宫外孕合并宫内妊娠2例。共出生婴儿82个，其中男婴51个、女婴31个，随访表明婴儿发育未见异常。

2.2 不同因素对临床妊娠率的影响将年龄、不孕年限、助孕周期次数等因素按表1所示分组，χ2检验显示不同年龄、不孕年限、输卵管状况、子宫内膜准备方案、子宫内膜厚度、前向精子密度、每周期授精次数、授精时间、是否有优势卵泡组间差异无统计学意义(P＞0.05)；与首次助孕周期临床妊娠率相比，2次组及≥3次组的周期临床妊娠率差异均具有统计学意义(P＜0.01)。

2.3 回归结果

2.3.1 回归说明以年龄、不孕年限、助孕周期次数、输卵管状况等因素为自变量，供精人工授精结局为因变量进行非条件逐步Logistic回归分析(入= 0.05，出=0.10)，变量赋值见表2。

2.3.2 回归结果表3回归结果显示，供精人工授精结局与助孕周期次数相关。就助孕周期次数而言，与1次组相比，2次组(OR值=6.78，P＜0.01)和≥3次组(OR值=2.87，P＜0.05)对临床结局的影响均具有统计学意义。

表1 不同影响因素与临床妊娠率的关系(n=345)

表2 Logistic回归变量含义及其赋值说明

表3 供精人工授精结局影响因素非条件logistic回归结果

3 讨论

宫腔内供精人工授精(AID-IUI)是将处理过的冻融库精标本悬液通过导管直接注入宫腔内，使精卵自然结合达到妊娠生育目的的一种助孕技术。操作简便、患者痛苦小、并发症发生率低，但其临床妊娠率不高。影响AID-IUI成功率的因素较多，如女方年龄、用药方案、周期数、库精冻融情况等。

3.1 女性年龄及不孕年限对临床妊娠率的影响女性年龄是女性生育能力的基本标志之一。随着年龄增长，卵巢功能、卵子质量及子宫内膜容受性会逐渐衰退或下降，因此卵子的受精、成胚胎、发育潜能及着床能力均降低，从而导致临床妊娠率的降低[4]。在本文数据中患者不同年龄组间临床妊娠率差异无统计学意义，与赵芳等[2]报道一致。但是本文数据也显示，随着年龄增加，妊娠率下降，而且患者群体平均年龄较小，仅31.3岁，提示AID-IUI不孕症患者应该尽早明确诊断，进行助孕治疗。不孕年限对AID-IUI的成功率也有一定的影响，袁水桥等[3]认为当不孕年限超过12年以上时不孕程度加深、累积的不孕原因变得更加复杂，使得妊娠率显著下降。但本文数据显示三组不孕年限组间无显著差异。可能原因是：(1)本文数据较少；(2)与患者群体有关，本文资料中女性患者不孕因素较为单一，多因男方无精子症或严重少精子症而不孕，故不孕年限不是患者不孕的主要因素。

3.2 授精时间、每周期授精次数对妊娠率的影响授精时机、次数对临床妊娠率的影响仍存在争议，部分文献资料[2-3，5]显示每周期行双次AID-IUI或排卵前/后单次AID-IUI差异均无统计学意义。但Matilsky等[6]报道每周期授精2次的成功率高于授精1次，差异有极显著统计学意义。本中心资料表明:单次排卵前后和每周期双次行AID-IUI临床妊娠率均无统计学意义(P＞0.05)。原因可能是：(1)库精来源有限，例数较少；(2)适时检测LH峰，进行AID-IUI；(3)部分周期使用的库精标本复苏效果较差，影响了周期临床妊娠率。

3.3 注入前向运动精子数量对妊娠率影响Watso报道[7]，生育力与具备正常功能的活精子数有关，只有在具正常功能的精子数达到一定临界值时，生育力才能得到保证。Achard等[8]报道，冻融复苏后活动精子总数是影响妊娠率的主要因素。刘娟等[9]报道显示当精子复苏后前向运动总数＞30×106时，将使女性的妊娠几率增加。本资料也显示精子密度越大，临床妊娠率越大。卫生部相关技术文件对AID手术治疗复苏后的精液指标有详细的规定:复苏后前向运动的精子≥40%，前向运动精子总数≥10×106。而本资料中使用的精液标本383份，其中176份复苏后前向运动精子总数≤10×106，因库精标本短缺未能及时追加标本，这在一定程度上影响了临床妊娠率。但是这176份标本仍取得21.6%的临床妊娠率，且成功妊娠的患者中注入的最低前向运动精子数量仅为30万条。这说明活精子数量仅在一定范围内影响妊娠率，但并非越多越好。

3.4 助孕周期次数对妊娠率的影响正常夫妇每个排卵周期仅有22%～27%的受孕机会。赵华等[10]报道显示随重复周期的增加，累计妊娠率随之增加，但增加幅度下降；周期妊娠率随治疗周期的增加而下降。我们比较了不同治疗周期供精人工授精的成功率，Logistic回归分析结果发现，与2次组及≥3次组相比，1次组对AID-IUI周期临床妊娠率的贡献最大，随着次数增加，周期临床妊娠率有下降的趋势(P＜0.01)。故首次AID-IUI治疗失败患者应增加2～3次治疗周期，以增加受孕机会。对于多次周期不孕者即可考虑行供精体外受精-胚胎移植(IVF-ET)治疗。

3.5 助孕方案对妊娠率的影响关于促排卵与AID-IUI治疗成功率的关系,各研究报道并不一致。现在多个生殖中心[2-3]认为，自然周期与HMG促排卵周期临床妊娠率差异无统计学意义。我们的资料显示三种促排卵方案对临床结局的影响差异无统计学意义(P＞0.05)。这可能是与本研究中自然周期与来曲唑用药组的研究例数较少有关。也可能三种方案选择的患者群体不同：HMG促排卵周期主要是用于各种原因导致的排卵障碍、既往监测发现卵泡发育不良和有3次自然周期AID-IUI失败史的患者；而来曲唑方案是用于年龄较大、稀发排卵、卵巢储备功能下降、卵巢反应性下降的患者。但是对于卵泡发育良好，无排卵障碍的患者，采用自然周期人工授精其受孕概率并不受影响。因此，在用促排药物时，要根据患者的具体情况来决定用药方案，防止多胎妊娠和卵巢过度刺激。不能单纯为追求高妊娠率和经济效益而盲目使用促排卵药物。

3.6 子宫内膜厚度对妊娠率的影响子宫内膜过薄或过厚都会影响AID-IUI结局。有研究报道[11]当子宫内膜厚度在10～15 mm、形态呈三线型者妊娠率高，而内膜厚度＜10 mm或＞15mm，形态为同质回声时妊娠率低下。我们比较了HCG注射日子宫内膜的厚度对AID-IUI结局的影响，在本研究中，患者HCG日子宫内膜厚度最小5 mm，最大18 mm，三个分组对周期临床妊娠率的影响无统计学意义(P＞0.05)。原因可能是：(1)病例数较少；(2)B超监测内膜过薄或过厚，建议患者取消周期者较多，本文中内膜5～7 mm的患者仅11例(1例妊娠)、内膜＞15 mm的有14例(2例妊娠)。

综上所述，AID-IUI中助孕周期次数是影响临床妊娠率的重要因素。我们应严格把握其适应证，准确掌握授精时机，以提高AID的成功率。

[1]Ping P,Zhu WB,Zhang XZ,et al.Sperm donation and its application in China:a 7-year multicenter retrospective study[J].Asian J Androl,2011,13(4):644-648.

[2]赵芳,孙莹璞,苏迎春,等.影响宫腔内人工授精临床妊娠率的相关因素分析[J].生殖与避孕,2009,29(1):21-25.

[3]袁水桥,周昱言,刘莹,等.影响供精人工授精成功率的因素探讨[J].中国妇幼保健,2009,24(3):374-376.

[4]Botchan A,Hauser R,Gamzu R,et al.Results of 6139 artificial insemination cycles with donor spermatozoa[J].Hum Reprod,2001, 16(11):2298-2304.

[5]Chavkin D,Molinaro T,Roe A,et al.Donor sperm Insemination Cycles: AreTwoInseminationsBetterThanOne?[J].JAndrol,2011,1:1-22.

[6]Matilsky M,Geslevich Y,Ben-Ami M,et al.Two-day IUI treatment cycles are more successful than one-day IUI cycles when using frozen-thawed donor sperm[J].JAndrol,1996,19(5):603-607.

[7]Watson PF.The causes of reduced fertility with cryopreserved semen [J].Anim Reprod Sci,2000,60-61:481-492.

[8]Achard V,Perrin J,Saias-Magrian J,et al.Optimization of artificial inseminations with donor semen:a four-year experience[J].Gynecol Obstet Fertil,2005,33(11):877-883.

[9]刘娟,文江,王冰松,等.精子处理方法及前向运动精子总数对供精人工授精的影响研究[J].中国优生与遗传杂志,2006,14 (9):108-109.

[10]赵华,覃瑶琴,孙丽君,等.两种促排卵方案在AID助孕的临床观察[J].河南医学研究,2011,20(2):188-190.

[11]Hock DL,Bohrer MK,Ananth CV,et a1.Sonographic assessment of endometrial pattern and thickness in patients treated with clomiphen citrate，human menopausal gonadotropins，and intrauterine insemination[J].Fertil Steril,1997,68(2):242-245．

Analysis on the outcome of intrauterine artificial insemination with donor's sperm.

MI Zu-xia,XU Wen,LU Wei-ying,ZHANG Yu,MA Yan-lin.The Affiliated Hospital of Hainan Medical College,Haikou 570102,Hainan,CHINA

ObjectiveTo analyze the parameters affecting the pregnancy rate in intrauterine artificial insemination with donor's sperm(AID-IUI).MethodsA total of 345 AID-IUI cycles in our center were selected. Chi-square test and multiple unconditional logistic regression were performed.ResultsThe pregnancy rate of 345 AID-IUI cycles were 24.1%.The pregnancy outcome showed no statistically significant difference between the groups of different age and duration of infertility(P＞0.05).Multivariable stepwise logistic regression model revealed that the number of AID-IUI cycles was a risk factor that affected the pregnancy rate of per cycle.The OR value for 2 cycles group and 3 cycles group were 6.78[95%CI(2.75～16.71)]and 2.87[95%CI(1.12～7.36)],respectively.ConclusionThe number of AID-IUI cycles was one of the most important factors affecting the pregnancy rate of per cycle.

Artificial insemination with donor's sperm;Azoospermia;Clinical pregnancy rate

R715

A

1003—6350(2012)09—009—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.004

2012-01-03)

海南省卫生厅项目(编号：琼卫-2010-42)

秘祖霞(1976—)，女，山东省阳信县人，助理研究员，硕士。E-mail：mzxbaby@126.com