林锋

患者男性，66岁，因“间断胸闷、气喘6年，加重1 h”入院。患者6年前开始出现活动后胸闷、气喘，休息可缓解。入院当日凌晨无明显诱因突发胸闷、气喘，不能平卧，大汗淋漓，持续不能缓解。既往有“高血压病、2型糖尿病、双下肢静脉曲张”病史多年，血压、血糖未控制达标。入院后急查心电图（ECG）示窦性心动过速，aVR导联ST段抬高0.1 mV，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF 及V5～V6导联ST段压低0.1 mV（图1）。急查心肌酶、心肌标志物均正常，5h后再次复查心肌酶、心肌标志物仍正常，而血清脑钠肽前体明显升高（4591 pg/ml），初步诊断为“冠心病、不稳定性心绞痛、急性左心衰、心功能Ⅳ级”。

入院2天后，患者心衰得到控制，行冠脉造影检查，结果显示冠状动脉三支严重病变（图2）。于右冠状动脉置入2枚雷帕素药物涂层支架、前降支置入1枚雷帕素药物涂层支架。术后给予拜阿司匹林 （300 mg，qd）和硫酸氯吡格雷（75 mg，bid）双联抗血小板聚集、肝素抗凝以及强化降脂，减轻心肌耗氧等治疗。当天下午患者感右下肢近段明显肿胀、疼痛、活动受限，呈进行性加重。行血管彩色超声多普勒检查示右侧髂外静脉远心端及股总静脉、股浅静脉和股深静脉近心端血栓形成，管腔部分通畅；右侧大隐静脉静脉瓣功能不良伴中度返流；右下肢动脉粥样硬化伴斑块形成（图3）。考虑“右下肢深静脉血栓形成（DVT）”，加用华法林治疗，将国际标准化比值（INR）调整至1.6～2.5。10 d后患者右下肢肿痛明显缓解，1月后活动基本恢复正常。整个抗凝治疗过程中无出血迹象，无肺栓塞并发症。出院后继续华法令（3.125 mg，每晚1次）抗凝。随访3个月未发生出血等并发症。……