聂海平

(临邑县人民医院产科,山东 临邑 251500)

剖宫产术是解决难产及某些高危妊娠的重要手段之一,伴随着医学事业的不断发展以及各种社会因素的影响,近年来,剖宫产手术数量明显增多,剖宫产切口感染是术后常见的并发症,不仅导致患者住院时间延长,而且还增加了住院费用,甚至可出现溃疡形成,从而导致晚期产后出血、子宫切除,甚至危及患者生命[1]。因此 ,切口感染问题是产科医生在临床工作中需要解决的重要问题,也是引起医疗纠纷的主要根源。为了解其危险因素、减少患者患有切口感染的发生率,本文对于剖宫产切口感染患者的临床资料进行回顾性分析,探讨引起切口感染的相关因素及预防对策,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择我院自2010— 04～ 2012— 04实施剖宫产手术发生切口感染的孕妇20例,设为观察组,选择20例无切口感染产妇作为对照组,其中 20例切口感染患者,年龄22～42岁,平均32岁。孕 36～41周 ,平均 38周 ;初产妇 16例 ,经产妇 4例。上述产妇均伴有体温升高的症状,术后3～ 7天左右,腹部切口出现局部红肿、压痛、硬结以及有脓性分泌物溢出,有3例产妇的切口伴有部分裂开。对照组 20例,年龄20～ 35岁,平均30岁。孕 37～ 40周 ,平均 38.5周;初产妇 14例 ,经产 妇 6例。两组患者在年龄、孕周、产次等方面比较,差异没有统计学意义(P＞ 0.05),具有可比性。

1.2 剖宫产切口感染评定标准

参照《医院感染诊断标准》[2],对伴有现局部红肿、压痛、硬结以及有脓性分泌物溢出,穿刺抽出脓液,伴有体温升高,切口自然裂开以及由临床医师打开的切口,再次实施手术探查、组织病理学发现涉及切口脓肿或伴有其他感染症状的患者;通过病原学诊断依据,分泌物培养阳性者。

1.3 统计学分析

实验数据采用 SPSS 15.5统计软件处理,计量资料采用 t检验,计数资料采用i2检验,P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

引起切口感染的相关因素主要包括产妇体质量指数、并发其他疾病、手术所用时间以及肛诊的次数等,两组比较,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表1。

表1 两组切口感染的相关因素比较(n=20)

3 讨论

3.1 切口感染的相关因素

剖宫产是孕妇在分娩过程中,为了有效避免难产,保证分娩安全而采取的主要方法。伴随着剖宫产技术和麻醉水平的不断进步,剖宫产的手术安全性有所提高,产妇的切口愈合基本良好,但是手术毕竟是一种损伤性侵入性操作,由于诸多因素的影响,产妇术后可出现一些并发症,切口感染则是位列之首。根据研究发现,影响感染的相关因素可归纳为:体质量指数、合并其他疾病、肛诊次数、手术时间是切口感染的危险因素。①体质量指数相对较高的产妇,他们由于皮下脂肪层相对较厚,而机体血运相对又差,导致在术后,切口的血运降低,愈合能力差,并且,在进行手术操作的过程中,由于大量的脂肪层,手术暴露相对较难,手术时机械作用如挤压、钳夹等,来回移动,不可避免的发生拉钩、用力牵拉的现象,导致脂肪层组织出现损伤,脂肪液化机率增加,从而导致机体组织压榨伤严重,不能很好的达到止血效果,术后出现渗血、血肿的现象发生,而术者在使用高频电刀进行操作时,容易导致脂肪细胞因热损伤出现变性,发生凝固栓塞,切口部位缝线增多等原因导致感染。腹壁脂肪层过厚,术者在进行组织缝合时,容易导致缝线过紧、过密、留有死腔 ,增加术后切口的易感性。②各种基础疾病并存,导致产妇的免疫力、防御力均下降,如妊娠合并高血压、糖尿病的患者,康复过程较慢。伴有糖尿病的产妇,其血糖导致血浆渗透压增高,蛋白及胶原合成,抑制白细胞吞噬,使产妇的机体抗感染愈合力减退,使大量细菌滋生,诱发组织水肿,导致切口裂开和感染,增加术后感染率。③手术操作时间长,导致切口在空气中长时间暴露 ,空气中漂浮的细菌,沉落在切口附近,增加污染切口的机会 ,并且,术中长时间的牵拉,造成切口组织损伤加重,局部组织缺血缺氧,抵御能力减退 ,术中钳夹、挤压等机械因素,导致脂肪层氧化分解,诱发组织出现无菌性炎症而液化,且麻醉时间的相应延长,手术时间过长 ,切口暴露,影响切口愈合。④阴道检查次数越多,导致发生切口感染的机率也就越大 ,阴道为有菌环境,容易上行感染,当医生在进行阴道检查时,手指将带细菌的阴道壁直接推至子宫、使之与宫颈,胎膜甚至先露部接触而引起内源性感染。⑤根据本研究结果显示,非主刀医师缝合的切口感染率相对较高,其主要存在的问题在于低年资医师及实习医师的无菌观念不强,在进行刷手或洗手时不认真或不彻底,术中手套破损没能立即更换,在切口缝合过程中,同一位置反复穿刺进针,在进行皮肤缝合时打结过紧导致切口愈合受影响。

3.2 切口感染的治疗措施

对出现切口部分感染的产妇,术者可通过采取无菌操作将多余的渗液挤出,并从新换药,让切口二次愈合;对于切口渗液相对较多的产妇,临床医生可通过切口引流,清除积血、积脓,并且,认真检查缝合切口的组织活性,将已经坏死的组织进行修剪,对创缘肉芽组织呈细小颗粒状,表面干洁没有脓苔附着的 ,可进行Ⅱ期缝合。但需要注意的是,Ⅱ期缝合在时机选择十分关键,医生必须将创面的坏死组织、死腔彻底清除干净,保证留有新鲜的肉芽组织,实施缝合时,应保证创面新鲜和渗血,有利于切口愈合,不论切口有多深,一定要不使切口内有异物,不过早拆线,术后适当给予维生素 C等支持治疗。

3.3 切口感染的预防

①术前完善各项相关的辅助检查,积极预防妊娠高血压疾病、妊娠糖尿病等疾病的发生,加强产妇的营养,及时纠正贫血,改善微循环,控制体重预防肥胖。对有阴道炎的孕妇及时治疗,增加组织抵抗力。嘱其孕妇在孕期应避免性生活,对进入产程的孕妇,应密切观察,严格掌握产前侵袭性操作的适应证,尽量减少不必要的阴道检查,在对阴道分娩有困难的孕妇,医生应及时采取有效措施,实施剖宫产术,避免产程过长。对不能进食的产妇,应注意静脉给予能量,有效维持水电解质平衡。医生应完善术前各项准备工作,具有娴熟的技术,手术操作是导致切口感染的一个重要因素,因此,医生需要提高手术技术水平,手术粗暴造成组织损伤,止血不仔细易形成血肿[3],娴熟敏捷手术配合均有助于缩短手术时间减少感染机会,手术时间延长 1h,切口感染率可增加1倍。手术人员分工明确,与术者密切配合,尽量缩短手术时间,术中手术医生操作要轻柔,避免过度牵拉组织,减少手术创伤 ,应严格执行外科洗手的消毒方法和步骤,组织局部损伤导致细菌滋生,失活组织本身会抑制白细胞发挥功能。加强对工作人员无菌操作的监督,无菌技术不严格更是切口感染的直接原因。操作严密止血,不留死腔,从而有效地防止感染。加强医师的素质培训,提高技术熟练度,将各种类型的切口感染率及时通知术者,有助于改进手术操作,使风险降低的同时,降低各类切口感染率。手术当日给予足够剂量的抗生素。可选用对革兰阴性菌和阳性菌都有强大杀灭功能,且效果好的抗生素,对于机体免疫力较差,术前消耗过多或感染机会较多的患者,术后应及时给予抗生素静脉点滴。抗生素使用的时机很关键,细菌感染切口的时间一般在术后24h内,因此,提倡围手术期应用抗生素,一般手术开始前30min,给予静脉输入足够的抗生素,使药物在切口周围保持有效浓度,避免切口感染。一般不超过3～5d,减少耐药菌株的发生 ,以利于防止切口感染。而对于产妇自身来讲,产妇在产前情绪比较焦虑、临产后体力消耗较大,因此,导致机体抵抗力削弱,细菌的易感性增加造成切口感染。从理论上讲,社会因素不是导致产妇发生切口感染的直接因素,但是,社会因素直接导致了剖宫产率的上升,从而成为影响术后感染的间接因素之一。综上所述,剖宫产切口感染发生率较高与多因素有关,针对上述相关因素采取针对性预防对策,同时做好对高龄产妇的管理、营养评估及支持,缩短手术时间等可减少切口感染。

[1]张大荣.剖宫产手术并发症的产科预防 [J].中国现代医生,2008,46(20):63-64

[2]岳莉,宋磊,张东生.妇科肥胖患者腹部切口感染的预防[J].中华医院感染学杂志,2007,17(4):378

[3]宋丽,陈丽艳.腹部横切口剖宫产术的临床观察 [J].黑龙江医药科学,2007,30(1):17