朱冬昀

(临邑县人民医院骨科,山东 临邑 251500)

髌骨骨折属于关节内骨折,是临床常见骨折之一,发生率约占全身各部位骨折的1% 左右,常因间接或直接暴力作用导致,多见于青壮年患者,临床上治疗的手术术式方法较多,临床疗效也各不相同,因此,治疗的目的主要以恢复髌骨的解剖生理功能,降低骨折愈合时间,减少术后并发症以及后遗症的发生率为主。而实施外固定相对时间比较长,对复位固定的要求也相对较高,容易造成骨折移位,并且治疗过程中稍有不当就会引起创伤性关节炎、关节僵硬、疼痛、跛行等并发症[1],为了比较记忆合金髌骨爪治疗和镍钛聚髌器内固定法的疗效,我院自2010— 07～2012— 07对收治的髌骨骨折患者采用记忆合金髌骨爪治疗,取得了满意疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院自2010— 07～ 2012— 07收治的髌骨骨折患者60例 ,随机分为观察组 (30例 )和对照组 (30例 ),其中 ,观察组 ,男 13例 ,女 17例 ;年龄 20～ 71岁 ,平均 42岁 ;左侧 16例 ,右侧14例;受伤至入院就诊时间为1～3d,平均为2d;致伤原因:摔伤10例 ,车祸伤10例,重物砸伤 3例,平地跌伤3例,坠落伤 2例,其他不明原因 2例;间接暴力致伤16例 ,直接暴力致伤14例。合并伤:合并股骨骨折 l0例 ,骨盆骨折 5例,胫腓骨骨折10例 ,其他 部位骨折 5例。对照组 ,男 16例 ,女 14例;年龄 22～70岁,平均45岁;左侧18例,右侧12例;受伤至入院就诊时间为 1～2.5d,平均为1.5d;致伤原因:摔伤11例,车祸伤11例,重物砸伤 4例,平地跌伤2例,坠落伤 1例,其他不明原因1例;间接暴力致伤17例,直接暴力致伤13例。合并伤:合并股骨骨折9例,骨盆骨折6例,胫腓骨骨折8例 ,其他部位骨折7例。两组患者在性别、年龄、受伤部位、受伤至入院就诊时间、致伤原因以及合并损伤等方面比较,差异没有统计学意义(P＞ 0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

观察组采用记忆合金髌骨爪治疗。两组患者均于伤后2～5d实施手术 ,首先,根据患者的个体差异性,选择连续硬膜外麻醉。待麻醉效果出现后,在膝前做一个大约长10cm左右的横弧形切口,切开皮肤、分离上下皮瓣,逐层切开直至髌前韧带,达髌骨两侧缘,注意术中止血。取髌骨外缘切口,纵行切开关节囊 ,将髌骨充分暴露,显露骨折块及关节面,冲洗清除积血及碎骨片,尽量保留有纤维粘着的骨块,查看髌骨后关节面是否平整,用克氏针固定骨块,伸直膝关节,复位骨折处,暂时维持对位状态,缝合髌前筋膜,测量髌骨上下极长度,挑选型号大小合适的记忆合金髌骨爪,所选材料为五爪镍钛记忆合金,冰水浸泡后将髌骨爪各爪刺入髌前韧带或肌腱,常温下迅速向原状恢复,紧紧向心性把住髌骨,固定髌骨上下极。术后常规应用抗生素2～ 7d,用弹力绷带包扎1周,给予低分子肝素钠预防血栓形成。术后3d,给予 X线复查 ,结果显示骨折块无移位,对位、对线良好。术后 1周嘱家属帮助患者功能锻炼,2周后扶拐下床逐步负重功能锻炼,循序循序渐进的原则,屈伸幅度逐渐加大,避免暴力活动,视病情轻重,逐渐进行患肢锻炼,直至完全负重为止。对照组采用镍钛聚髌器内固定法治疗,即嘱患者取仰卧位,实施硬膜外麻醉,常规消毒、铺巾,选择在冰盐水中浸泡过的镍钛聚髌器,在髌骨内侧做一个弧形切口,翻转髌前皮瓣,暴露骨折端,注意保护髌骨周围软组织。将髌尖爪支刺入髌韧带,常规探查关节腔,清除关节腔内游离的细小骨片,在髌骨上下级各刺两个1cm左右的小口 ,然后用40～ 50℃的盐水纱布实施复温,需要注意的是,对于对位效果不佳的患者,可冷却聚髌器,重新安装,术毕依次缝合各层软组织。

1.3 疗效判定标准

优:骨折解剖复位 ,膝关节伸屈正常,无疼痛;良:骨折解剖复位,膝关节伸正常 ,两膝关节屈曲度相差较小,伤口延期愈合,行走自如;可:膝关节伸正常,屈曲受限,骨折延迟愈合,关节面局部有无菌积液,当机体出现活动过度后出现疼痛感,可见上、下楼以及下蹲欠佳,平地行走较满意;差:膝关节屈曲疼痛,下蹲困难。愈合率=(优+良+可 )/总例数×100%。

1.4 观察项目

对所有患者均行术前常规检查,包括:血常规、尿常规、大便常规、血型、凝血测定、筛查四项、心电图、肝功能、肾功能、X线检查、CT检查以及膝关节术后恢复情况,将结果告知医生,并做好详细记录。

1.5 统计学分析

对所有数据均采用统计学软件 SPSS 12.0进行处理。计数资料采用i2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的愈合率比较

观察组患者的骨折愈合率为100%,对照组患者的骨折愈合率为80%,观察组患者的骨折愈合率显著优于对照组,两组比较,差异具有统计学意义 (P ＜0.05)。见表 1。

表1 两组患者的临床骨折愈合率比较(n=30)

2.2 两组患者的并发症比较

观察组患者住院期间均没有出现切口感染或膝关节感染情况,不伴有延迟愈合或不愈合的发生,膝关节屈伸功能无受限,不伴有二次骨折,均在正常范围内;而对照组患者有1例伴有切口感染,有3例伴有延迟愈合,有1例伴有膝关节屈伸功能受限,有1例出现了髌骨骨折端的二次骨折,两组并发症比较,差异具有统计学意义 (P ＜0.05)。

3 讨论

髌骨是人体最大的籽骨,是伸膝装置的重要组成部分,根据解剖学特点,可将其视为三角形,前面粗糙,后面为软骨,可到一定的保护膝关节作用,并且,有很好的生物力学效应,骨折后应积极采取对症处理,尽可能恢复髌骨的完整性。髌骨骨折在临床上并不常多见,其治疗原则主要是通过最大限度地恢复膝关节运动功能,避免创伤性关节炎的发生,恢复关节的原有形态、结构以及应力平衡,坚强固定。对不伴有分离移位的髌骨骨折并不需要进行手术治疗,可以通过石膏固定或夹板固定来治疗,近年来,伴随着医学水平的不断进步,治疗髌骨骨折的方法有很多,与传统的内固定方法相比,记忆合金髌骨爪内固定治疗髌骨骨折更具有优势[2],己基本达成手术治疗的共识。记忆合金髌骨爪的连接体部位于髌骨前面,具有优异的形态记忆效应,将髌骨大部分包裹,生物力学实验证明,在髌骨爪复形过程中各爪从不同方向产生约为5至9个方向的核心力,能最大限度的恢复髌骨正常的解剖关系,具有良好的力学特性和抗疲劳性,采用髌骨爪遇热自行收缩的作用原理,来固定髌骨,避免因固定过紧引起局部组织坏死,弹性膜性与人体骨相近,既能保全髌骨,又能达到准确复位、可靠固定的目的,非常有利于术后膝关节功能的恢复。是一种比较理想的手术方式。但需要注意的是,记忆合金髌骨爪应选择不良反应少,人体排斥小的材质,这种材质应同时具备高耐磨、抗疲劳、抗弯裂强度等。在进行安装时,应夹紧髌骨上下极,做到准确安装。避免应髌骨爪固定后不能随之伸展,从而影响预后疗效[3]。当记忆合金髌骨爪安装完毕后,一定要对记忆合金髌骨爪各爪尖进行仔细探查,更换爪尖较短的记忆合金髌骨爪。当骨折愈合后,应将髌骨爪应尽早取出,避免并发症发生。根据上述研究结果表明,观察组患者的骨折愈合率为100%,对照组患者的骨折愈合率为80%,观察组患者的骨折愈合率显著优于对照组,两组比较,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。观察组患者住院期间均没有出现切口感染或膝关节感染情况,不伴有延迟愈合或不愈合的发生 ,膝关节屈伸功能无受限,不伴有二次骨折 ,均在正常范围内;而对照组患者有1例伴有切口感染,有3例伴有延迟愈合,有 1例伴有膝关节屈伸功能受限,有1例出现了髌骨骨折端的二次骨折,两组并发症比较,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。综上所述,记忆合金髌骨爪治疗髌骨骨折的临床疗效显著,是近几年来最新开展的新方法,遵循了髌骨、髌股关节的解剖学以及生物力学等特点,具有固定牢固,操作简单,放置和去除无须特殊器械和设备 ,骨折愈合快 ,降低了手术难度和手术时间,并发症少等优点,值得临床推广应用。

[1]张大刚,李箭.髌骨骨折的手术治疗现状 [M].四川医学,2008,29(2):244-246

[2]王永华,温惠丽,吕福润,等.锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位 [J].实用骨科杂志,2008,14(7):444

[3]朱瑞民,张焕新,孟宪文,等.分体式髌骨爪内固定治疗髌骨骨折应用[J].当代医学,2009,15(31):53-54