周炜 王光建 罗友琛 翁帮琼 廖庆

1 病例介绍

患者，男，80岁。因“反复咳嗽、咳痰5年，复发加重伴咯血2 h”入院，入院前5年，患者反复因受凉后出现咳嗽、咳痰，每次经抗感染等治疗后好转。此次再次发病入院。临床诊断：支气管扩张伴咯血、慢性支气管炎、肺气肿，患者入院后反复咯血，住院期间因咯血共行6次成功抢救，临床积极内科治疗（止血、抗感染、纤维支气管镜下止血及输血等措施），患者每天咯血量500 ml以上，最严重的时候，病员咯血喷射的距离达到2 m，单次咯血量达1000 ml，患者病情危重，随时都有生命危险，呼吸科和放射介入科紧急会诊，决定即刻行支气管动脉造影、栓塞术。

在呼吸科医护人员的配合下，放射科医师立即消毒铺巾，局麻后，右侧股动脉穿刺插管，行降主动脉、胸廓内动脉、双侧锁骨下动脉造影，均未发现明显增粗的支气管动脉显影。术中果断决定耐心探寻支气管动脉，探寻到支气管动脉后即刻造影显示：左、右支气管动脉共干，该支气管动脉主干未见明显增粗，支气管动脉略迂曲，右上叶分支形成杂乱的血管网，未发现有明显脊髓动脉共干。即刻选用明胶海绵颗粒栓塞该支气管动脉，复查造影支气管动脉栓塞满意，仅主干近端显影；再次反复探寻未发现其他支气管动脉，结束手术。患者的病情好转，其治疗前后病变部位的造影如图1、2所示。栓塞治疗后患者未再咯血，咳嗽减轻，无并发症发生。术后第2日即顺利脱离呼吸机、拔出气管插管，术后一周康复出院。

图2 治疗后病变部位的造影

3 讨论

咯血指喉及喉以下的呼吸道出血经口排出。咯血是临床常见疾病，肺结核、支气管扩张、慢性支气管炎、肺内血管畸形、肺肿瘤、肺曲霉球、肺隔离症等是导致咯血的常见病因。大咯血是临床常见急症之一，每日咯血量在300 ml以上，死亡率50%～100%[1]。咯血一般内科保守治疗有效，但易复发，外科手术治疗风险大，不能有效抢救急重患者，病死率高。咯血多数由支气管动脉受损引起，致命性大咯血少见，支气管动脉造影及栓塞术是内科保守治疗效果不佳的最后一道防线，对于支气管动脉明显增粗病例，介入插管相对容易，对于大咯血患者支气管动脉不增粗的病例，介入插管相对困难，要根据降主动脉管径及走形情况选择Cobra、RLG、Yashiro、Simmons-1、Headhunter等型号的导管，为了避开脊髓动脉共干分支必要时微导管行超选栓塞。实验研究表明，人类支气管-肺之间的吻合支直径为325 μm，小于此径的物质可以通过支气管动脉-肺静脉进入体循环造成异位栓塞[2]。因此，术中应选择适当大小的栓塞材料，以避免其通过支气管-肺吻合支引起异位栓塞。栓塞材料，一般选择明胶海绵颗粒（1 mm×1 mm）、明胶海绵或PVA微粒（直径350～500 μm或500～700 μm），也可以选择真丝线微粒和线段、弹簧钢圈等。进行栓塞时，一定要小心、谨慎，注入栓塞剂要在透视下缓慢进行，尽量避免栓塞剂反流栓塞脊髓前动脉或造成异位栓塞。

支气管动脉造影及栓塞术常见的并发症为胸闷、胸痛、发热等，一般症状轻微，无需特殊处理，症状较重者可对症处理，一周左右症状消失。最严重的并发症是脊髓损伤、皮肤坏死，个别病例出现气管食管瘘，多系误栓引起。

支气管动脉栓塞术治疗咯血适应证广、禁忌证少、创伤小、即时止血率高、并发症少，是安全、可靠的治疗措施，可列为治疗急症大咯血的首选手段。

[1]李麟荪，张金山，罗鹏飞，等．临床介入治疗学[M]．南京：江苏科学技术出版社，1994:209.

[2]刘春锋，徐晓梅，张立军，等．隐源性大咯血26例造影表现及栓塞治疗分析[J]．中国误诊学杂志，2007，7（7）:4169-4170．