初凤娜，石明超，王守春，朱 辉，王 赞，张 颖

（吉林大学第一医院 神经内科，吉林 长春 130021）

动脉溶栓治疗心房纤颤相关性卒中的预后分析

初凤娜，石明超，王守春，朱 辉，王 赞＊，张 颖＊

（吉林大学第一医院 神经内科，吉林 长春 130021）

＊通讯作者

心房纤颤是脑卒中主要的危险因素之一。心内栓子脱落常阻塞较大的脑动脉而导致大面积脑梗死，引起严重的神经功能损害，治疗棘手，预后很差。动脉溶栓（IAT）是目前及时开通闭塞血管的最积极、最有效的治疗手段之一。因此，我们采用IAT治疗心房纤颤相关性卒中（AAS）探索其安全性及预后。

1 资料与方法

1.1 病例来源和分组回顾性分析2004年6月至2008年8月间在我院行IAT治疗的急性前循环缺血性卒中患者72例，均符合IAT条件［1］。其中25例卒中与心房纤颤有关（AAS组），男16例，女9例，年龄32～75岁，平均61.40±11.91岁；阵发性心房纤颤12例，慢性心房纤颤13例。余47例为对照组，男32例，女15例，年龄35－75岁，平均58.53±9.59岁。两组在性别构成、年龄、高血压病史、糖尿病史、NIHSS基线评分、闭塞部位、发病至溶栓间隔时间、溶栓药物使用剂量等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法股动脉穿刺［1］，使用尿激酶药物溶栓，并可酌情采用微导管及微导丝进行机械碎栓，通过造影监测溶栓效果。AAS组尿激酶用量（20～90）万U，平均（58.6±23.2）万U；发病至溶栓时间（2～6）h，平均（3.97±1.52）h；对照组尿激酶用量（20～120）万U，平均（54.5±22.7）万U；发病至溶栓时间（2.5～6）h，平均（4.51±1.86）h。

1.3 疗效评定分别在治疗前、后24h纪录NIHSS评分，90d时评价mRS分级，定义0～2分为预后良好，3～6分为预后差。

1.4 统计学处理计量资料用均数±标准差表示，两组均数比较采用t检验，率的差别用χ2检验。应用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 再通情况AAS组血管总再通率为64.0%（16／25），其中大脑中动脉再通率为 73.3% （11／15），颈内动脉再通率为50.0%（5／10）；对照组血管总再通率为59.6%（28／47），其中大脑中动脉再通率为64.5%（21／31），颈内动脉再通率为43.8%（7／16）。对照组溶栓后再通的28例患者中，血管残余狭窄≥70%者占53.6%（15／28），其中有6例进一步行球囊扩张或支架置入术。两组大脑中动脉、颈内动脉再通率及血管总再通率均无显著性差异（P＞0.05）（表1）。

表1 血管再通率比较（%，例）

2.2 溶栓前后NIHSS评分变化及预后两组患者溶栓前NIHSS评分无明显差异（17.08±3.81比16.17±3.06，P＞0.05）。术后24hNIHSS评分及90d时临床预后两组相似（P＞0.05）（见表2）。

表2 NIHSS评分及预后比较

2.3 出血转化（HT）发生率及死亡率AAS组HT总发生率显著高于对照组（44.0%比19.2%，P＝0.025）；但是两组症状性颅内出血（sICH）发生率无显著差异（12.0%比6.4%，P＞0.05）。对照组中有1例患者溶栓后发生上消化道大出血死亡。两组均没有患者死于颅内出血。两组患者死亡率无显著差异（24.0%比21.3%，P＞0.05）（表3）。

表3 HT发生率及死亡率比较（%，例）

图1 患者，男，53岁，因“突发左侧肢体活动不灵3 h”入院，有阵发性心房纤颤病史10年。脑血管造影示右侧颈内动脉虹吸段闭塞。

图2 尿激酶80万单位动脉溶栓后，右侧颈内动脉完全再通，远端血管显影良好。

3 讨论

心房纤颤患者发生卒中的原因主要是心内局部血流缓慢、淤滞，尤其是在左心房内容易形成附壁血栓，血栓一旦脱落将导致脑动脉急性闭塞。相比其他急性缺血性卒中的亚型，AAS发病更为急骤，侧枝循环不能及时建立，脑动脉主干栓塞常形成大面积脑梗死，其转归常较脑血栓形成更差。如能及时开通闭塞动脉、恢复脑血流灌注，对AAS具有更为重要的意义。

有人认为AAS的栓子成分复杂，可能对溶栓药物不敏感。Kimura等采用静脉溶栓治疗急性脑血管闭塞，认为心房纤颤是血管未通的独立预测因素［2］。但是也有研究显示，同样是采用静脉溶栓治疗，心源性卒中比其他卒中亚型的血管再通率更高、更迅速、更完全［3］。在本研究中，AAS组血管总再通率为64.0%，略高于对照组。其中大脑中动脉闭塞的再通率达73.3%，甚至高于PROACTⅡ研究［4］的结果。笔者认为，栓子的成分是影响溶栓治疗反应性的重要因素。AAS栓子大多来源于左心耳内［5］，那些富含纤维蛋白成分的新鲜血栓要比粥样硬化斑块对溶栓药更为敏感。另外，不同血管闭塞部位的再通率存在着明显的差异。本研究15例大脑中动脉闭塞有11例（73.3%）再通，而10例颈内动脉闭塞仅有5例（50.0%）再通。Fredieu等［6］研究发现，颈内动脉末端的平均血栓体积（0.3ml）比大脑中动脉 M2段血栓（0.03ml）大一个数量级。对于如此巨大的栓子，试图单纯依靠纤溶剂，或者联合机械碎栓再通颈内动脉，往往都难以奏效。对此，采用MERCI装置取栓或许是一种更有希望的手段［7］。

AAS闭塞血管具有一定的自发再通倾向，但往往发生开通时间较晚。当脑组织已经缺血坏死时，闭塞血管迟发再通不仅无益，出血风险将明显增高，超过6h的迟发再通是发生HT的独立危险因素［8］。本研究中，HT总发生率为44.0%，但多无神经功能恶化症状，sICH发生率为12.0%，与PROACTⅡ研究［4］近似。IAT治疗并未显著增加伴有神经功能恶化的HT发生率，可能为在发病早期实现闭塞血管及时再通，避免了脑组织发生更严重的缺血坏死，减轻了再灌注损伤；配合使用微导丝及微导管进行机械碎拴，减少了溶栓药物的剂量，因而降低出血风险。另外，相比非出血性梗死，早期出现的点片状出血有时是血管成功再通的标志，甚至会预示更好的临床转归［9］。因此，HT并不都意味着临床症状的恶化和转归不良，具有明显占位效应的巨大血肿才可能会加重病情。本研究中仅对照组中有1例患者溶栓后发生上消化道大出血死亡，两组均没有患者死于溶栓相关的颅内出血，而血管未通造成的大面积脑梗死及其并发症才是患者预后不良的最重要原因。早期再灌注避免了脑组织发生更严重的梗死，改善了预后。

再栓塞是AAS的严重问题。本研究AAS组有2例患者溶栓获得血管再通后，在住院期间再发卒中，考虑栓子脱落造成动脉再闭塞。另有1例患者在6年中先后三次发生较为严重的AAS，所幸均经IAT治疗及时开通了闭塞动脉而获得康复。这提示我们，IAT不能一劳永逸地解决问题，对于心房纤颤患者，采用抗凝等方案预防再栓塞十分重要。

［1］王守春，庞 猛，朱 辉，等.选择性动脉溶栓治疗急性脑梗死87例临床分析［J］.中风与神经疾病杂志，2007，10（5）：530.

［2］Kimura K，Iguchi Y，Yamashita S，et al.Atrial fibrillation as an independent predictor for no early recanalization after IV-t-PA in acute ischemic stroke［J］.J Neurol Sci，2008，267（1-2）：57.

［3］Molina CA，Montaner J，Arenillas JF，et al.Differential Pattern of Tissue Plasminogen Activator-Induced Proximal Middle Cerebral Artery Recanalization Among Stroke Subtypes［J］.Stroke，2004，35：486.

［4］Furlan A，Higashida R，Wechsler L，et al.Intra-arterial Prourokinase for Acute Ischemic Stroke The PROACT II Study：A Randomized Controlled Trial［J］.JAMA，1999，282：2003.

［5］Yamaji K，Fujimoto S，Yutani C，et al.Is the site of thrombus formation in the left atrial appendage associated with the risk of cerebral embolism？［J］.Cardiology，2002，97：104.

［6］Fredieu A，Duckwiler G，Starkman S，et al.Clot burden in acute ischemic stroke：relation to occlusion site and the success of revascularization therapy（abstract）［J］.Stroke，2005，36：449.

［7］Smith WS，Sung G，Starkman S，et al.MERCI Trial Investigators.Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke：results of the MERCI trial［J］.Stroke，2005，36：1432.

［8］Molina CA，Montaner J，Abilleira S，et al.Timing of Spontaneous Recanalization and Risk of Hemorrhagic Transformation in Acute Cardioembolic Stroke［J］.Stroke，2001，32：1079.

［9］Molina CA，Alvarez-Sabín J，Montaner J，et al.Thrombolysis-Related Hemorrhagic Infarction［J］.Stroke，2002，33：1551.

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吉林省科技厅资助项目（20050407）

2010－03－15）