林运 张成 克力木 刘泰槰

胃食管反流病和心房纤颤分别是消化疾病和心律失常等两个不同领域的常见病，均对人民身体健康产生了极大的危害，并产生了巨额的医疗支出。这两种疾病的临床报道和基础研究非常广泛和深入，但是很少有学者将心房纤颤与胃食管反流病联系在一起，直至近年来才陆续出现相关病例报道和临床的统计学研究，因此也逐渐引起研究者的关注。对于一些特发性的心房纤颤，胃食管反流是否有其独立的致病因素呢?这其中有两点值得 注意:(1 )二者 的 发病 率都 很高，发病机制的研究都很深入，而对二者间的关系只是近年才有报道，可见二者间的关系并非很直接;(2)由于科学研究的日益进步和研究手段的精准化，过去没有发现的现象和机制现在得到关注，很可能是深入揭示胃食管反流病和心房纤颤的内在联系的线索，不可轻视。

一、有关胃食管反流的临床与研究报道

据 流行 病 学 研 究 ，胃 食 管 反 流 病 在 欧 美 人 群 中 约 占20% ，而在亚洲仅为 5%［1］;在 40 岁以上的人群中，美国人群统计的心房纤颤发病率约为 25%［2］，中国人群统计的心房纤颤的终生危险率为 20%［3］。由此可见，这两种疾病分别在胃肠病学和心脏病学中都是高发和受到重视的领域，每年都有大量文献报道。首次进行试验观察刺激食管引起心率变化的研究报道是 Taugas 等［4］1997 年的工作，他们在 14例受试者身上发现，电刺激或机械刺激食管下段，能使心率明显下降，认为食管下段的刺激是加强了呼吸驱动的心脏的迷走传入调制，而减弱了交感神经调制。

2003 年 Weigl等［5］首次报道了胃食管反流病伴有心房纤颤的病例观察，他们在 89 例胃食管反流患者中发现 18 例伴有单纯阵发性心房纤颤(lone paroxysmal atrial fibrillation)，在这 18 例中 14 例患有食管炎而另 4 例为 Barrett食管(慢性消化性溃疡即食管炎综合征)。在经质子泵抑制剂治疗后18 例中有 14 例阵发性心房纤颤症状减轻或消失，其余 4 例中的 2 例胃食管反流的症状仍持续。所有患者中 5 例停止了抗心律失常药，其他患者未增加剂量或新药。

此后陆续出现这方面的报道，归纳起来可分为病例报告类［6-9］和流行病学 研 究 的 荟萃 分 析 类［7，10-13］。总 之，十 余 年来虽然报道数量并非很多，但是还在不断增加。所有报道所涉 及 的 心 房 纤 颤 均 为 阵 发 性 心 房 纤 颤 (paroxysmal atrial fibrillation，PAF)，也都排除了心脏疾患。事实上胃食管反流病造成的食管黏膜酸损伤导致的冠心病患者冠脉血流的减少，造成冠心病心绞痛发作的诱发因素已经逐步被证实。似乎有越来越多的证据显示胃食管反流病是一部分心房纤颤的独立致病因素，甚至有学者建议将胃食管反流病的食管外并发症加入心房纤颤。一旦证实二者相关，可能是心房纤颤致病机理的又一大突破，将会对心房纤颤治疗产生革命性的改变。

二、胃食管反流病引起心房纤颤的可能机制

食管 炎 与 心 房 纤 颤:在 胃 食 管 反 流 与 心 房 纤 颤 的 观 察中，食管炎与心房纤颤的关系最为密切。许多报道认为食管炎会引发 PAF 有 关［5-7，10，11，14］。因 此，炎 症 与 心 房纤 颤的 关系是其中的关键。有些研究表明炎症的循环标记物，包括 C反应蛋白和白细胞介素与心房纤颤的发作相关［15-16］。然而炎症是使心房纤颤的发生或者只是促进房颤发作，其机制尚不清楚，不过已经有些推测和假说［17］。

比如，自主神经系统的作用:大量 的 胃 食管反流 患 者并不一定伴有食管炎。因此由于食管炎导致的心房纤颤发作，毕竟还是少数。在以流行病学为出发点的问卷调查中 或 者以心电图为基本手段的心律失常观察中，大多数都表现为功能上的相关。

研究表明，自主神经系统在心房纤颤的启动和维持中起一定作用，特别是迷走神经作用更明显［18-20］。除上述 Taugas等［4］的 最 初报道外，食 管酸反流 可 以导致迷走 神 经的过 度刺激引起窦房结除极速率和房室结传导变慢［21］。而在运动员的观察研究中发现，长跑运动员的胃食管反流伴心房纤颤与迷走神经的紧 张 度 增 高 有 关［13］。 交 感-迷 走 神 经 失 衡 是一个主要机制虽然交感神经和副交感神经与心房纤颤有关，胆碱能成分似乎是重要的自发启动房颤电刺激左心房神经节丛(位于左心房后壁，接近食管)或自 主神 经 末 梢 逆行 激活神经节诱导从肺静脉自发放电导致房颤。

食管裂孔疝可能是引起 GERD 或可加重原有的 胃 食管反流病症状的重要因素。房性心律失常伴胃食管反流病，但在食管裂孔疝引起的胃食管反流病导致心律失常尚未阐明。有 2 个可能的解释:(1)巨大食管裂孔疝内容物导致左心房的机械压缩和 刺 激。(2)食 管 裂 孔 疝 导 致 胃 酸 反 流 到 食 管下段导致的食管炎症的存在。

图 1 胃食管反流引起心房纤颤的可能机制

此外还有报道认为其它因素也可能是胃食管反流诱发心房纤颤的因素，例如胃食管反流可导致自身免疫系统的反应［22］，以及胃食管反流可能导致心肌缺血患者的冠脉血流减少而促发心房纤颤［23］。综合以上各因素，有人提出一个假说(图 1)［24］。

总的说来，胃食管反流伴心房纤颤的关系，目前还处在确定事实和临床观察阶段。虽然大部分的报道都肯定两者间有正面相关，但是也有相反的报道［10］。在以往的报道中，不少缺乏对 照，有 的 观 察 样 本 量 偏 低。 对 于 伴 有 的 心 房 纤颤，多数是采用单纯性 PAF，即没有器质性心脏病的对象。然 而 近 年 来 的 研 究 表 明 ，遗 传 性 心 房 纤 颤 就 属 于 这 种 类型［25］。所有报道均没有排除这个因素。流行病学数据提供的这些观察性研究显示，胃食管反流病患者，特别是那些有严重的 GERD 症状者并发房颤的风险相比那些没有 GERD症状者增加，但 GERD 和房颤之间的因果关系可能不是建立在这些研究的基础。炎症和刺激迷走神经在导致房颤的发展可能发挥作用。但是质子泵抑制剂治疗可以改善房颤转复为窦性心律这一事实也越来越接近于房颤与酸刺激食管黏膜相关。

因此，在已有的报道基础上，还需要进一步深入的观察与研究。一个更大的随机临床研究对更好的理解这二种疾病之间的关系是需要的。因在患者身上的观察是有限的，难以揭露其机制，故而更需要增加动物实验，以确定二者间的关系与机制。当然只有在肯定临床事实的基础上，才可能进行实验室的研究。

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