肖飞

股骨粗隆间骨折近年来发生率越来越高，需要一种固定确切、能够尽快功能锻炼和并发症少的固定方法。动力髋螺钉(Dynamic hip screw，DHS)作为髓外固定的金标准，已经在临床上获得了广泛的使用，而股骨近端防旋髓内钉(Proximal femoral nail antirotation，PFNA)由于具有微创和独特的刀片设计等特点，近年来也得到了普遍的认可。针对两种固定方式，本文回顾性分析124例粗隆间骨折患者的疗效结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用2009年1月至2011年1月收治的124例股骨粗隆间骨折患者为受试对象，对其进行1年的随访，对其随访结果进行回顾性分析。124例患者中DHS组65例，男23例，女42例，年龄(70.5±5.6)岁，骨折分型(Evans-Jensen):Ⅰ型10例，Ⅱ型11例，Ⅲ型20例，Ⅳ型13例，Ⅴ型11例;PFNA组59例，男24例，女35例，年龄(72.3±7.3)岁，骨折分型(Evans-Jensen):Ⅰ型7例，Ⅱ型9例，Ⅲ型10例，Ⅳ型20例，Ⅴ型13例。两组患者在年龄、性别及骨折分型方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 DHS组 取髋外侧入路，大粗隆处做纵行切口，适当剥离股外侧肌，暴露大转子及其下方股骨外侧皮质，必要时复位骨折端。大粗隆下方2cm处钻孔，经股骨颈向股骨头方向打入导针，导针应在股骨颈正中或稍偏下方，C臂机正侧位确认颈干角及前倾角。测量导针长度，选取适合的鹅头钉沿导针打入，安装钢板，加压器加压，打入钢板螺钉后安装尾帽，术后予负压引流。若为Ⅳ型或Ⅴ型骨折，小粗隆或股骨距粉碎，可以1枚拉力螺钉打入小粗隆或相应骨折块进行固定。

1.2.2 PFNA组 以患肢与躯干15°夹角内收位固定于牵引床牵引复位，大粗隆上方5cm处做5cm切口，逐层切开，手指触摸定位大粗隆，于大粗隆顶部打入导针至髓腔。扩髓后沿导针插入主钉，调整前倾角和深度，主钉可适当回抽以达到加压效果。C臂下向股骨头方向打入导针，确认导针位置正位在股骨颈中下1/3，侧位在股骨颈中线处。空心钻钻孔后，沿导针打入螺旋刀片，锁定刀片。定位器引导下打入1枚远端锁定钉，后安装主钉尾帽，术后无需引流。Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型骨折中的大小粗隆及股骨距骨折碎片术中无需特殊处理。

1.3 评价指标 (1)记录手术时间、术后1年间的并发症及计算失血量，失血量由①术中吸引器液体量-冲洗液量，②手术纱布吸血量，一块纱布湿透按30ml计算，和③术后负压吸引出血量三部分组成。(2)在术后1个月、3个月、6个月和12个月利用Harris评分评价术后功能。

1.4 统计学方法 本文数据由SPSS 13.0软件处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

PFNA组患者的失血量(P＜0.01)、Harris评分(P=0.021)在术后1个月时优于DHS组，但在随后的随访中两组Harris评分差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者Harris评分和失血量比较

3 讨论

PFNA与DHS治疗股骨粗隆间骨折的报道已屡见不鲜，报道的结果大都支持围术期指标PFNA更具优势，但对于术后功能恢复的报道(Harris评分)却仍有争议[1，2]。本文为了准确评价术后功能，设置了4个时间点来观察术后功能的恢复。

本文结果显示，在术后1个月时，PFNA组的Harris评分是优于DHS组的，但是在随后的随访中，两组间并无明显差异。这可能与PFNA组的创伤更小，患者可以早期锻炼有关。在骨折初步愈合，骨折端基本稳定后，两种固定都可以提供稳定的固定，使得远期疗效并无差别。PFNA在术后早期的优势可以从生物力学方面得到证实，国内已有学者报道PFNA的固定强度、固定刚度、扭转刚度及负荷-移位方面均明显优于DHS[3]。这意味着PFNA的固定更为稳固，相应的疗效也会提高。在手术时，PFNA也无需像DHS那样强调股骨外侧壁的完整，手术相对简单且适应证更广[4]。

失血量方面，文献报道多关注显性出血，本文也只是计算了显性出血，但已有学者在关注髓内固定的隐性出血，且认为隐性出血量甚至大于显性出血[5]。隐性出血的因素使得PFNA的失血量甚至大于DHS，这大幅度的削弱了PFNA的微创优势。

综上所述，PFNA相比DHS在术后早期具有明显优势，加以生物力学考虑，故在治疗不稳定型粗隆间骨折方面具有DHS不可比拟的优势。但鉴于隐性失血及扩髓可能引起的心肺事件，PFNA的长期疗效及相关并发症仍有待观察。

[1]赵洪普，徐秋玉，吕玉明，等.三种内固定方法(PFNA、LPFP、DHS)治疗老年股骨粗隆间骨折的比较.中国骨与关节损伤杂志，2012，27(6):500-502．

[2]陈柯，刘立云.动力髋螺钉和防旋股骨近端髓内钉治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折的早期疗效评价.中国矫形外科杂志，2011，19(10):801-803．

[3]王现彬.DHS、PFNA、Gamma3治疗股骨转子间骨折的生物力学及临床疗效对比研究.苏州大学，2010．

[4]陆建华，施晓健，刁振鸿，等.PFNA联合鲑鱼降钙素微创治疗高龄股骨粗隆间骨折.中国矫形外科杂志，2012，20(6):563-565．

[5]严广斌，钱东阳，卢永辉.髓内固定治疗老年股骨转子间骨折的失血量分析.中华关节外科杂志:电子版，2012，6(3):411-414．