欧阳颖 罗玲 苏浩彬 吴燕云

败血症是儿科严重的血源性感染，容易发生感染性休克，有较高的死亡率。为了提高治疗成功率，初始正确的经验性抗菌药物治疗显得非常重要，而引起败血症的病原菌存在明显的地方差异及时代差异，我国北方与南方差异较大，同时同一地区由于用药差异及患者构成不同，病原菌的构成及耐药性亦存在显著差异，随着时代的变迁，菌群分布亦发生变化[1]。因此总结中山大学孙逸仙纪念医院儿科病区血流性病原菌的构成比例及耐药性情况，对指导临床用药具有很重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009～2011年本院儿科住院及门诊就诊的0～14岁患儿。在患者寒战或高热时，经外周静脉、股静脉等取血，局部严格消毒，无菌操作抽取静脉血(儿童3～5ml)迅速注入血培养瓶中送检。同一患者多次分离到的菌株不重复计入。

1.2 试剂 药敏纸片为英国Oxoid公司产品;药敏用培养基为法国生物梅里埃公司生产的M-H培养基。

1.3 仪器 血培养仪为美国BD公司的BACTEC9120;细菌鉴定仪为法国生物梅里埃公司的API和VITEK-2。

1.4 菌株分离与鉴定及药敏试验 细菌分离按《全国临床检验操作规程》，细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司的VITEK32细菌鉴定仪进行，应用配套的药敏卡进行药敏试验，超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)检测采取美国临床实验标准化委员会(NCCLS)推荐的表型确诊试验，耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)检测按照NCCLS推荐的方法进行。

1.5 统计学方法 细菌谱及耐药性分析应用WHONET5.4软件，数据统计时将中敏归于耐药。

2 结果

2.1 病原菌检出率 1651例血标本培养分离出病原菌180株(阳性率10.9%)，其中7例为2种细菌混合感染，占阳性标本的3.9%。9例为细菌和真菌的混合感染，占阳性标本的5.0%。金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌等β内酰氨酶阳性。血培养病原菌构成比见表1。

2.2 主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率 G+菌对青霉素、苯唑西林等耐药率超过90%，葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑烷100.0%敏感，其次是利福平、复方新诺明、头孢唑林;11株金黄色葡萄球菌中检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)5株(45.45%)，溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌耐甲氧西林为100%。常见革兰阳性菌对12种抗菌药物的耐药情况见表2。

2.3 主要革兰阴性杆菌耐药情况 G-菌对头孢唑林及氨苄西林耐药率超过90%，而对亚胺培南及哌拉西林/他唑巴坦则有较高的敏感性。发现对亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌2株，铜绿假单胞菌1例，阴沟肠杆菌1例。革兰阴性杆菌最敏感的药物是亚胺培南和阿米卡星;耐药率最高的是氨苄西林和头孢唑林;其中25株大肠埃希菌中有21株产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)阳性(84%)，16株肺炎克雷伯菌中有9株产ESBLs阳性(56.25%)。常见革兰阴性杆菌耐药率见表3。

表1 血培养病原菌构成比(例，%)

表2 常见革兰阳性球菌对抗生素的药物敏感情况(敏感株数/总株数)

2.4 真菌菌株构成情况及药敏情况 酵母样菌6株，近平滑念珠菌4株，热带念珠菌3株，马内菲青霉菌2株，白色念珠菌、光滑念珠菌、菌膜念珠菌、镰刀菌各1株，均对伊曲康唑、氟康唑、两性霉素、沃尔康唑敏感。

3 讨论

3.1 病原菌分布 本研究发现，儿童血培养中检出的致病菌以革兰阳性菌为主，其中以表皮葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌(coagulase negative staphylococcus，CNS)的感染占首位，超过金黄色葡萄球菌。与文献报道一致[2]。革兰阳性菌在血流性感染中的比例正逐年增加，其原因可能与针对革兰氏阴性菌的头孢二代和头孢三代菌素的大量使用有关[3]。由于小儿免疫系统尚未发育成熟，免疫功能较差，同时因侵入性诊疗技术及新的高效广谱抗生素在儿科的广泛应用，儿科血液区患者因接受化疗，白细胞低下，增加了条件致病菌感染的机会。同时由于CNS毒力低，侵袭力弱，患儿感染后症状常不典型，仅表现为发热，应尽早进行血培养。

近三年血培养分离出革兰阴性菌67株，占43.15%，其中排名前4位的依次是大肠埃希菌25株、肺炎克雷伯氏菌16株，铜绿假单胞菌8株，阴沟肠杆菌6株。因此葡萄球菌属和肠杆菌科细菌是致小儿败血症和(或)菌血症的主要病原菌。

部分患者多种细菌混合感染存在，同时细菌与真菌混合感染存在。部分化疗患者及新生儿，广谱抗菌药物使用超过2周，临床表现仅为单纯高热，而中毒症状不明显，血培养结果为真菌感染，予抗真菌治疗后好转。因此血液真菌培养应引起重视。

3.2 药物敏感性分析 本研究显示，革兰阳性菌排名前4位的是溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、人葡萄球菌，检出耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)58株(93.55%)、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)5株(45.45%)，提示我院儿科耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)引起的感染已相当严重，且对多种抗菌药物耐药。MRCNS检出率高于其他文献报道[4]。葡萄球菌属对青霉素和氨苄西林的耐药率较高。溶血葡萄球菌对氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、亚胺培南的耐药率较高，临床已不宜选用;与溶血葡萄球菌比较，CNS耐药率更高，对利福平、四环素、左氧氟沙星、环丙沙星、克林霉素敏感性较高，可能与此类药物在儿科的应用受限有关，而喹诺酮类影响儿童骨骼生长发育[5]，在婴幼儿应慎用。葡萄球菌属对万古霉素、利萘唑胺、替考拉宁敏感，未发现耐药菌株。肠球菌属仅对万古霉素、利萘唑胺、替考拉宁敏感，对其他药物敏感率低。

革兰阴性菌耐药性较严重，尽管大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对阿莫西林/克拉维酸、头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、环丙沙星、阿米卡星的耐药率较低(＜50.0%)，但大肠埃希菌中ESBLs菌株比例高(84%)，16株肺炎克雷伯菌中有9株产ESBLs阳性(56.25%)，宜首选亚胺培南。ESBLs是丝氨酸蛋白酶的衍生物，是存在于细菌中的酶，它不仅能水解青霉素和一、二、三代头孢菌素，还能水解单酰胺类抗菌药物，耐药基因随质粒转移会发生传播[6]。铜绿假单胞菌对氨基糖苷类和喹诺酮类、哌拉西林/他唑巴坦敏感，1例对亚胺培南耐药，低于李庆兴等[7]报道的达41.6%。亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌2例，阴沟肠杆菌1例，泛耐药鲍曼不动杆菌近年来呈上升趋势[8]。应引起重视。对亚胺培南的鲍曼不动杆菌病例，研究显示，亚胺培南合用舒巴坦会取得很好的体外疗效[9]，多黏菌素对鲍曼不动杆菌表现出良好的抗菌活性，多药耐药和耐碳青酶烯类分离株，可以选择应用多黏菌素，作为治疗多药耐药鲍曼不动杆菌或铜绿假单胞菌感染的最后选择，多黏菌素存在一定的肾毒性，短期应用，同时监控其毒性[10]。

表3 常见革兰阴性球菌对抗生素的药物敏感情况(敏感株数/总株数)

[1]廖亚龙，朱旭慧，简翠，等.临床分离病原菌的耐药性变迁.中国感染与化疗杂志，2011，91(1):61-67．

[2]李彩霞，毛剑锋，王伟.儿科血培养病原菌变迁及耐药谱分析.中国微生态学杂志，2008，20(3):279-280．

[3]Libebowitz LD，Slabbert M，HuisamenA.National surveillance program on susceptibility patterns of respiratory pathogens in South Africa:moxifloxacin compared with eight other antimicrobial agents.J Clin Pathol，2003，56(5):345-347．

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[5]STAHLMANN R．Clinical toxicological aspects of fluoroquinolones.ToxicolLett，2002，127(13):269-277．

[6]罗燕萍，张秀菊，徐雅萍，等.产超广谱B内酰胺酶肺炎克雷伯氏杆菌和大肠埃希氏菌的分布及其耐药性研究.中华医院感染学杂志，2006，16(1):101-104．

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[10]罗燕萍，张秀菊，徐雅萍，等.产超广谱B内酰胺酶肺炎克雷伯氏杆菌和大肠埃希氏菌的分布及其耐药性研究.中华医院感染学杂志，2006，16(1):101-104．