潘瑞华

脑梗死是缺血性脑卒中的总称，由于其发病率高、致残率高、复发率高、病死率高，已成为当今威胁人类健康的主要疾病之一[1]，而急性脑梗死又具有发病急、进展快的特点，其诊断、治疗一直是临床工作者研究的热点。Lp-PLA2作为炎性标志物，相关实验证明了其可以作为一种新的缺血性脑卒中的独立预测指标[2]。而越来越多的研究表明，导致动脉粥样硬化性脑梗死发生和复发事件中，HCY是一种独立危险因素[3]。颈动脉是血液进入脑组织的重要通路，占脑循环全部70%以上的血流量由其血流量供应。本研究主要研究急性脑梗死患者血浆Lp-PLA2，Hcy与颈动脉硬化的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2012年7月在本院神经内科住院80例ACI患者作为观察组。所有患者均在发病72 h内入院，所有患者均经过CT和(或)MRI的影像学确诊，诊断依据第四届全国脑血管病会议拟订的诊断标准，其中男48例，女32例，年龄为36～73岁，平均(56.2±11.5)岁;另外选取健康人群40例作为对照组，其中男46例，女34例，年龄为33～75岁，平均(57.1±11.9)岁。两组的年龄、性别无明显差异(P＞0.05)，具有可比性。排除标准:无症状性脑梗死;腔隙性脑梗死;有明确栓子来源的脑栓塞;动脉炎性脑梗死;各种凝血机制异常及高黏血症所致的脑梗死;先天发育异常所致的脑梗死;周围血管性疾病的脑梗死;血脂异常;严重的心血管疾病;伴恶性肿瘤;免疫性疾病及血液系统疾病;近2周有感染性疾病;发病前一个月有外科手术、创伤者;严重心肝肾疾病及糖尿病者。

1.2 Lp-PLA2和Hcy的测定方法 采集前1d禁水4h，忌食高蛋白饮食，抽取静脉血2ml，于EDTA抗凝管中充分混匀，分离血浆采用4℃，3000 r/min离心，血浆HCY的检测采用酶转换法荧光定量测定，Lp-PLA2浓度以酶联免疫分析法检测。

1.3 颈动脉彩超测定 测定颈内动脉粥样硬化斑块的情况采用美国VIVID7数字彩色多普勒超声仪，线阵式探头7.5 Hz。被检查者取卧位，偏向检查者的对侧，低枕，头略向后仰，根据颈动脉内膜中层厚度(intima-media thickness，IMT)制订颈动脉异常标准:内膜增厚为颈动脉1.0 mm≤IMT＜1.3 mm或分叉处1.2 mm≤IMT＜1.5 mm，IMT≥1.5 mm判定为斑块形成[4]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件，计数资料采用χ2检验，正态计量资料采用t检验，以±s表示，用中位数M(P25，P75)表示偏态资料，采用非参数Wilcoxon秩和检验，Spearman等级相关分析法应用于相关性分析。

2 结果

2.1 两组血浆Lp-PLA2和Hcy测定结果比较 经比较，与对照组比较，观察组患者血浆的Lp-PLA2和Hcy均明显升高，两组比较有显著性差异(P＜0.01)，见表1。

表1 两组血浆Lp-PLA2和Hcy测定结果比较

2.2 观察组患者血浆Lp-PLA2，Hcy与IMT的相关性研究观察组患者的IMT为(1.42±0.51)mm，与Lp-PLA2有明显正相关关系(r=0.315，P＜0.01);与Hcy有明显正相关关系(r=0.427，P ＜0.01)。

3 讨论

目前认为脑梗死的病因是在动脉硬化或动脉炎的基础上，合并血管内凝血因子改变或动脉痉挛使血液自凝造成。在动脉硬化的发展中首先是IMT增厚，变为粗糙的内膜，斑块逐渐形成，导致管腔狭窄和血栓从而形成。颈动脉IMT增厚是颈动脉早期粥样硬化的标志，近年发展起来的超声诊断方法是一种反映早期动脉粥样硬化的无创性指标。宫腔狭窄引起血管远端血流状态呈低灌注，同时血流加速度在狭窄段越高，血流切应力作用相对于斑块表面的就越大，斑块表面的破裂越容易造成形成，从而形成栓子，栓塞远端血管。另外，当形成的易损斑块突入管腔时，由于管壁应力或富含脂质的增加，连续性中断可以在斑块表面纤维帽发生，血小板可被纤维帽下结构暴露的脂质和胶原激活，凝血反应启动，血栓从而形成。并且已有相关研究[5]，发现急性脑梗死患者复发率的危险性在伴有颈动脉重度狭窄的患者增高21倍。

Hcy是半胱氨酸和蛋氨酸的重要中间代谢产物，是一种含硫氨基酸，人体摄人的Hcy有20% 从肾脏排出。我们的研究中显示，急性脑梗死患者的血浆Hcy比对照组明显升高(P＜0.01)，考虑在急性脑梗死患者Hcy升高的原因为Hcy可在动脉壁促进脂质沉积，增加泡沫细胞，动脉壁糖蛋白分子纤维化结构改变，斑块钙化加快，同时低密度脂蛋白可促进氧化。HCY可以抑制一氧化氮(NO)的合成和生物活性，氧自由基加速生成，内皮细胞引起损伤[6]，动脉粥样硬化形成或加重。Hcy还可以通过炎症反应损害血管内皮细胞，血液中脂质浸润加快，进一步脂质浸润可损害血管内皮和血管内皮功能遭到破坏，促进血小板聚集、炎症细胞浸润、趋化，促进血栓形成。另外，还可以使血小板凝血烷的合成增加，机体凝血与纤溶系统之间的平衡破坏。在Derrick的研究中[7]认为肝内脂质过氧化作用可以由于高Hcy血症而增强，减低肝线粒体酶活性，升高血浆caspase-3(细胞凋亡蛋白酶)水平，血管内皮细胞凋亡可能通过氧化应激机制导致。核转录因子-KB也可以被Hcy激活，刺激细胞间黏附分子(ICAM-1)mRNA转录，血液中的血管内皮细胞与单核细胞间黏附进而诱导，炎症反应加快，动脉粥样硬化从而发生[8]。一项涉及16849病例的大宗设计研究标明[9]，卒中危险性随着血浆Hcy浓度每增加5μmol/L，增加1.65倍，卒中危险性若Hcy在原来降低3μmol/L，将会降低15%～30%。

已有许多研究证实，在动脉粥样硬化的发生发展过程中炎症因子具有重要作用。病理组织学研究也发现不稳定斑块有大量的炎症细胞浸润在斑块内，其中以巨噬细胞浸润为主，提示在动脉粥样硬化的发生、发展过程中炎症活动起重要作用[10]。Lp-PLA2可以水解Sn2位含有多不饱和脂肪酰基的氧化磷脂，作为一种新型炎症标志物，生成氧化型游离脂肪酸和溶血卵磷脂。研究表明[11]，在动脉粥样硬化斑块形成和发展的整个过程中，抗动脉粥样硬化可由于Lp-PLA2的水解作用完成，而动脉粥样硬化也可由于水解产物引起的吞噬作用导致。与传统炎性标志物CRP比较，受全身炎症状态的影响较小，血管壁周围炎症状态的存在可以由血浆Lp-PLA2水平的升高可以特异性反映[12]。Lp-PLA2通过刺激细胞因子和黏附因子生成，促进由管腔向内膜聚集的单核细胞衍生为巨噬细胞，泡沫细胞可由于巨噬细胞吞噬、氧化低密度脂蛋白变成，泡沫细胞进一步聚集成动脉粥样硬化性斑块，斑块溃疡或破裂在细胞因子和蛋白酶的作用下导致血栓形成[13]。有研究显示[14]，血小板激活因子表达脑梗死患者增加，血小板功能活跃，而Lp-PLA2分泌由于血小板激活因子而刺激增加。

本研究中显示，急性脑梗死患者颈动脉IMT明显增厚，并且与患者血浆 Lp-PLA2，Hcy有明显正相关关系(P＜0.01)，因此，可以在临床上通过多点检测患者指标而进行病情的检测。

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