张慧明，吴朝辉

（1.南昌市第一医院药剂科，南昌 330006；2.福建医科大学附属第一医院药剂科，福州 350108）

青光眼（glaucoma）是具有病理性高眼压或视盘灌注不良致视神经损害和视功能障碍的眼病。高眼压、视盘萎缩及凹陷、视野缺损及视力下降是本病的主要特征，严重者可导致失明［1］。笔者在福建医科大学附属第一医院进修期间遇到1例噻托溴铵吸入剂致急性青光眼的病例，现对其药物治疗及病情转归情况进行分析，以期能为此类患者的药物治疗提供经验借鉴，为临床合理用药提供参考。

1 病例资料

患者何某某，男，63岁，以“反复发作性气喘40余年，再发伴咳嗽，发热5 d”为主诉于2012年7月16日入福建医科大学附属第一医院呼吸内科治疗。诊断为:1）支气管哮喘急性发作，2）肺部感染(细菌+真菌)，3）Ⅱ型呼吸衰竭，4）陈旧性结核，5）高血压病，6）类固醇性糖尿病。先后选用莫西沙星、头孢美唑、头孢噻肟钠联合伊曲康唑抗肺部感染，并予多索茶碱、甲强龙、沙美特罗替卡松粉吸入剂等祛痰抗炎，解痉平喘对症处理。治疗期间血压在（16.6～19.4）/（11.7～12.5）kPa处波动，随机血糖在 7.1～11.6 mmol·L-1处波动，血肌酐为 93.3 μmol·L-1。 治疗 33 d 后，咳嗽、咳痰、气喘症状好转。入院第34天患者因受凉后，支气管哮喘症状加重，加用噻托溴铵吸入剂（德国勃林格殷格翰制药公司，批号:120107）18 μg，qd，用药3 d后，患者出现双眼黑朦，视物模糊，左眼角膜水肿，且瞳孔散大，双侧瞳孔对光反射迟钝。急查眼压情况:左眼3.7 kPa、右眼3.9 kPa，眼科会诊为急性双眼青光眼。立即予停用噻托溴铵吸入剂，并予50%甘油合剂50 mL口服，tid，毛果芸香碱滴眼液滴眼，tid，酒石酸溴莫尼定滴眼液，bid，1 d后患者双眼疼痛、视物模糊较前明显改善，无黑朦，视物重影，测眼压为:左眼3.2 kPa、右眼3.5 kPa，继续治疗5 d后，症状好转，眼压恢复为:左眼2.5 kPa、右眼2.7 kPa。

2 急性青光眼病因分析

患者有多年支气管哮喘病史，诊断明确，此次急性加重入院。除抗感染外，扩张支气管、排痰、氧疗，也是十分重要的。对患者使用β2受体激动剂联合糖皮质激素治疗33 d后，症状明显好转，考虑激素治疗时间太长影响抗感染效果，改用M胆碱受体阻断剂——噻托溴铵吸入剂3 d后，出现急性双眼青光眼情况，原因分析如下。

1）排除疾病本身引起。青光眼的发病机理和病因尚不清楚，其中眼压是重要的危险因素，另外高危因素有年龄、种族、家族史，中危因素有近视、糖尿病，低危因素有高血压、偏头痛、血管痉挛、中风等［2］。但是患者无青光眼家族史，入院后血压、血糖控制尚好，因此疾病本身造成青光眼的因素可能不是主要的原因。

2）排除其他药物引发。患者入院后治疗过程中抗感染，祛痰抗炎，解痉平喘等对症治疗，该患者已经治疗33 d，未出现此类不良反应，激素类药物致青光眼因素存在，但可能不是主要的原因。

3）考虑为噻托溴铵吸入剂致急性青光眼的不良反应。其依据有:①有时间相关性，该患者出现急性青光眼发生在噻托溴铵吸入剂应用3 d后；②符合噻托溴铵的不良反应，噻托溴铵为季铵衍生物，是一种长效抗胆碱药，对M1—M5型5种毒蕈碱受体具有相同的亲和力，通过与支气管平滑肌上的毒蕈碱受体结合，抑制副交感神经末端释放乙酰胆碱所造成的气管收缩［3］。在人体气道内，本品与受体的亲和力较高，且与毒蕈碱M1和M3受体解离缓慢，能长时间阻滞胆碱能神经介导的支气管平滑肌收缩，可持久地扩张支气管，有效改善肺功能，缓解呼吸困难，降低慢性阻塞性肺部疾病（COPD）加重的频率，遏止病情恶化，提高生活质量［3］。由于噻托溴铵74%主要经肾脏排泄清除，少量以非酶酯分解成无药理活性的产物。因老年患者肾功能不全时干粉吸入血药浓度均有增加且药物的肾脏清除率下降，可使噻托溴铵血药浓度轻度增加；在中重度肾功能不全的COPD患者静脉注射给予噻托溴铵后血药浓度加倍，干粉吸入后的血药浓度亦增加［4］。其全身性抗胆碱能作用可能有关的不良反应包括口干、咽干、心率增加、视力模糊、青光眼、排尿困难、尿潴留和便秘。③患者停药后并予对症治疗后5 d，症状好转，眼压恢复正常。

3 讨论

临床药师在该患者的治疗过程中，参与了对治疗支气管哮喘药物的选择，与医生共同制定了治疗方案，并及时监控到患者出现的不良反应。该患者出现青光眼的不良反应后，药师立即建议停用噻托溴铵吸入剂，改用沙丁胺醇气雾剂抗哮喘药物，同时与临床医师共同商议降眼压处理方案，并得到采纳。为避免患者眼用制剂全身吸收过多，临床药师嘱其毛果芸香碱滴眼液滴眼后用手指压迫泪囊部1～2 min；并在给予50%甘油合剂口服时嘱患者口服1 h以内不喝水以保证疗效。在对该患者的治疗中有效地缓解了患者症状，在保证临床安全合理用药中发挥了一定作用。同时，对于高龄并肾功能不全的患者，针对噻托溴铵吸入剂的疗效和不良反应，笔者得出以下监护心得体会:1）噻托溴铵吸入剂作为每日1次维持治疗的支气管扩张药，不应用作支气管痉挛急性发作的初始治疗，即抢救治疗药物。2）噻托溴铵在吸入给药时是局部（支气管）选择性的，由此可达到治疗效果而不至于产生全身性抗胆碱能作用，但对于老年患者及肾功能、肝功能不全患者，使用噻托溴铵吸入剂时，仍应严密监护其罕见的全身性不良反应，包括青光眼、尿潴留、前列腺炎、便秘、心动过速和心悸等。3）指导患者正确使用吸入装置，避免对眼睛喷射。

［1］丁俊杰，张智耀.引起青光眼的常用药物［J］.药物不良反应杂志，2005，1（5）:82-83.

［2］余敏斌，冯光强.原发性开角型青光眼和正常眼压性青光眼危险因素的研究［J］.中国实用眼科杂志，2001，19（5）:360-362.

［3］王海勇,王敬敏.一种治疗慢性阻塞性肺病的新药噻托溴铵［J］.国外医学:药学分册，2003，30（2）:101.

［4］Michele T M，Pinheiro S，Iyasu S，等.噻托溴铵的安全性考量［J］.中国处方药，2010 ，9（2）:102-104.