张丽平，胡淑霞

（江西省儿童医院心脏病治疗中心，南昌 330006）

完全性肺静脉异位引流（TAPVD）指左、右肺静脉血全部回流进入右心房，多与下腔静脉血在右心房内混合，通过房间隔缺损进入左心房，根据其引流入右房途径可分为心上型、心内型、心下型和混合型，以心上型最为多见，约占45%，如不及时采取手术治疗，50%的患儿在3个月内死亡，80%的患儿病死于1岁以内[1]。随着手术方法的改进和术后监护的完善，TAPVD的手术死亡率已呈逐渐下降趋势。2009年9月至2012年8月，江西省儿童医院共收治33例TAPVD患儿，并施行手术矫治，取得了良好的效果，现将术后监护体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组33例TAPVD患儿，男20例，女13例；年龄10 d～8岁，平均年龄7.1个月，其中0～3个月22例，≥3个月～≤3岁9例，＞3岁2例。体质量3～26 kg，平均4.34 kg；心上型 18例，心内型 10例，心下型2例，混合型3例。

1.2 手术方法

33例患儿均在气管-静脉复合麻醉、低温体外循环下行矫治术，1例同时行三尖瓣整形术，1例合并肌部室间隔缺损行外科镶嵌术。12例术前因肺静脉梗阻、严重低氧血症呼吸机辅助、心力衰竭者，完善X线及心脏彩超等术前检查后行急诊矫治术。

1.3 结果

33例手术患儿呼吸机辅助时间22.5～85.1 h，平均 56.8 h，监护室滞留时间 2～48 d，平均 14.4 d，总住院时间13～68 d，平均30.4 d。1例术后并发右侧膈膨升行右侧膈肌折叠术；1例TAPVD（心下型）、右位心术后并发左侧膈膨升，凝血功能异常，行开胸止血术及膈肌折叠术后痊愈出院。除1例心下型TAPVD、房间隔缺损、右上肺静脉狭窄术中并发严重低心排血量综合征（LCOS）死亡，其余32例均手术成功，痊愈出院。

2 术后监护及护理

2.1 循环系统监护

1）严密监测有创动脉压、中心静脉压、心律、心率、体温以及尿量。根据右房压、平均动脉压、心率的变化，补充适量的血液、血浆或晶体，严格控制输液速度及量，5 kg以下患儿用输液泵控制输液速度，维持中心静脉压 0.588～1.180 kPa（6～12 cmH2O），尿量维持在1 mL·kg-1·h-1以上，尿少时及时报告医生，予速尿 0.1～0.6 mg·kg－1·h－1持续泵入。5 kg 以下患儿不主张单次大剂量应用速尿，以免短时间内尿量过多，造成容量不足，引起血压波动。本组32例患儿术后均启用速尿持续泵入，尿量≥2 mL·kg－1·h－1即改用 0.5～1 mg·kg－1·次－1静脉推注。

2）术后常规应用血管活性药物。术后应用血管活性药物如多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力药和扩血管药，增加心肌收缩力，降低心脏前、后负荷。根据血压及心率的变化及时调整用药的量及速度，维持动脉收缩压在8.0～12.0 kPa。

2.2 呼吸系统监护

1）科学规范地使用呼吸机。患儿术后均经口插管呼吸机辅助呼吸，根据患儿术前肺部情况及病情选择SIMV+PS模式或SIMV+PRVC模式，设置潮气量 8～12 mL·kg－1，频率 20～40 次·min－1，呼气终末正压通气（PEEP）0.392～0.588 kPa（4～6 cmH2O）。 患儿术前肺血多，伴有肺高压，术后肺血管阻力高,术后呼吸机辅助时间应适当延长，过度通气使PaCO2维持在 4.00～4.67 kPa（30～35 mmHg），以降低肺血管阻力。

2）加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅。呼吸机辅助患儿吸痰时充分镇静、肌松，按需吸痰，掌握吸痰的最佳时机和技巧是预防肺高压危象发生的重要环节[2]，吸痰前后皮囊纯氧加压给氧3～4次，呼吸机湿化器温度在33～36℃，保持呼吸道良好的湿化，防止呼吸道分泌物干结而堵塞气道。血流动力学较平稳患儿应用美国G5振动排痰仪配合生理盐水超声雾化可使呼吸道深部的痰液咯至上呼吸道，利于痰液排出。患儿撤机后出现呼吸困难、膈肌抬高，应考虑并发膈膨升。

2.3 各种管道的护理

1）保持动静脉置管通畅。完全性肺静脉异位引流患儿术后病情危重、变化快，需应用多种血管活性药物及其他液体，术中常规留置2～3根中心静脉通路，术后妥善固定及保持各种通道畅通尤为重要。中心静脉置管每 6～8 h 用淡肝素盐水 （1 U·mL－1）5 mL冲管，动脉置管用淡肝素盐水（1 U·mL－1）1 mL·h－1持续泵入，保持动静脉通路畅通。各种血管活性药物用微量泵精确、匀速泵入，标识清楚，班班严格交接滴速及剂量。

2）保持胸腔、纵隔引流管通畅，妥善固定。纵隔及胸腔引流管连接低负压吸引器，压力调节至-0.196～-0.490 kPa（－2～－5 cmH2O），手术日引流管 30～60 min挤压引流管1次，如果引流量多，颜色深红，经常规应用止血药物后效果不佳，且术后每小时出血量≥总血容量的10%，应高度警惕活动性出血的可能。本组1例患儿术后第5天出现凝血功能异常，常规应用止血药物、补充凝血因子、血小板后，术后第6天纵隔、胸腔大量渗血，引流液为暗红色无凝块，且引流量每小时>总血容量8%，行开胸止血术，继续补充血小板、凝血因子，输血补充血容量，最终患儿痊愈出院。

2.4 术后并发症的监护

1）心律失常的观察与处理。由于心内型TAPVD行手术矫治中可能伤及房室结和房室束的功能，术后易并发心律失常。据报道术后心律失常可高达20%～60%[3]，以心率慢为主要表现。患儿术后入监护室应严密监测心电图变化，及时发现心律失常，对影响血流动力学的心律失常及时报告医生。本组12例患儿出现心律失常，3例患儿使用心外膜临时起搏器治疗，21 h～21 d恢复窦性心律；其余患儿应用异丙肾上腺素 0．01～0．2 μg·kg－1·min－1微量注射泵维持泵入，恢复正常心率、心律逐步撤除异丙肾上腺素泵入。

2）肺动脉高压的监测和护理。术后防治肺动脉高压危象是TAPVD手术成功的关键。由于术前肺血流量的增加，此类患儿肺小动脉平滑肌增厚，早期特别易发生肺血管阻力变化，出现肺动脉高压[4]。本组33例术前均伴有不同程度的肺动脉高压，其中重度肺动脉高压12例。32例患儿术后持续静脉泵入咪唑安定，遵医嘱应用镇静、镇痛肌松药物，使患儿处于安静、睡眠状态，避免了因躁动诱发的肺动脉高压危象。根据血气分析结果,调节呼吸机参数或静脉输注5%碳酸氢钠溶液，及时纠正酸中毒。本研究无1例出现肺高压危象。

3）LCOS的观察与护理。术后LCOS临床判断标准为:低血压、心动过速、心跳骤停、少尿、四肢末梢冷，顽固性代谢性酸中毒。本组1例TAPVD（心下型）、房间隔缺损、右上肺静脉狭窄矫治术中因严重LCOS、心力衰竭死亡。19例术后并发LCOS，经常规应用多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰及硝普钠、肾上腺素、去甲肾上腺素等血管活性药物,有效改善心功能,保持血流动力学的稳定；根据床旁心脏彩超估测的左心射血分数，严格控制输液速度和量，每小时准确记录出入量，保持出入负平衡，心功能逐渐恢复顺利撤机、出监护室。

3 讨论

TAPVD患儿术前病情重，手术复杂，术后易出现低心排、肺动脉高压危象等并发症，术后必须严密观察各项监测指标，严格控制输液速度及液体的出入量，积极预防和处理肺动脉高压危象、心律失常等各种并发症发生，这样可以保证手术成功，有助于降低手术死亡率。

本研究中，通过严密监测循环系统的有创动脉压、中心静脉压、心律、心率以及尿量，并根据上述指标变化，严格控制输液速度及量，有效维持了循环平稳。除1例TAPVD（心下型）、房间隔缺损、右上肺静脉狭窄术中并发严重低心LCOS死亡外，术后未出现循环系统的严重并发症，极大地提高了手术成功率。

加强呼吸道管理能及时发现患儿出现的呼吸困难，找出原因并对症处理。本组2例患儿撤机后出现呼吸困难，考虑并发膈膨升，行膈肌折叠术后顺利撤机。对中心静脉通路、胸腔引流管等各种生命管道的护理和观察，不仅能够保证多种血管活性药物及其他液体的输入，还能及时发现手术并发症。本组1例患儿术后第5天出现凝血功能异常，行开胸止血膈肌拆叠术后痊愈出院。

总之，TAPVD矫治术后通过细致、规范、科学的护理监护，有效地维持呼吸、循环平稳，及时监测到心律失常、肺高压危象等并发症的发生并进行科学防治，可明显提高手术的成功率。

[1] 雷印胜，郭兰敏，邹承伟，等．心上型完全性肺静脉异位引流外科治疗24例临床分析[J]．中华外科杂志，2005，43（10）：641-643．

[2] 李锦娜，陈艳玲，李雪梅.15例完全性肺静脉异位引流矫治病人的术后护理[J].海南医学，2010,21（13）:145-147.

[3] 顾恺时．胸心外科手术学[M]．上海：上海科学技术出版社，2003：1238-1240．

[4] 诸纪华，程贵琴，张泽伟，等．25例心上型完全性肺静脉异位引流患儿的术后护理[J]．中华护理杂志，2007，42(11)：1024-1025．