张宗祥，金哲柱，汲崇德

（1.杭州市红十字会医院普外科，杭州 310000；2.吉林大学中日联谊医院普外科，长春 130000）

1 临床资料

患者，女，28岁，孕37周，因“左侧肋部胀痛3 h”于2011年11月6日入杭州市红十字会医院治疗。患者入院前3 h，突发左侧腰肋部持续性胀痛，无放射性，不能平卧，自感头晕，无晕厥、发热、畏寒、呕血、黑便，无阴道流血、流液。否认外伤史。体格检查：T 36.6℃，脉搏112次·min-1，呼吸27次·min-1，血压 90/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；腹平软，左上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，双肾区无叩击痛；子宫轮廓清晰，未扪及宫缩，子宫高34.5 cm，腹围99.9 cm，胎位右枕前，胎心率135次·min-1。血常规检查：血红蛋白 82 g·L-1， 白细胞 14.0×109L-1， 中性粒细胞0.82。腹部B超检查示：脾周及盆腔积液，脾脏被子宫压迫抬高，肝、胆、胰、肾未见明显异常，膀胱充盈。产科B超检查示：单胎头位，胎盘Ⅱ级。在B超定位下腹部穿刺抽出不凝固血，考虑有腹腔内出血的可能。拟诊断：“孕37周、失血性休克、脾脏破裂出血？”，立即剖腹探查。术中见腹腔内有大量暗红色血凝块及血液，血块主要集中于左上腹，并见大量鲜血涌出，快速清除血凝块及腹腔积血后见脾脏下极有1个3 cm×2 cm×3 cm的裂口，裂口下方见1个5 cm×3 cm×3 cm的灰白色结节，质中等，决定行脾脏切除手术。切除脾脏后仔细探查子宫完整无破裂，胎儿肢体可触及，子宫色泽红润，表面血管清晰。因术前胎心极弱，且病情危重，有胎死宫内的可能，经家属同意后行剖宫产术，取出胎儿送浙江省儿童医院保温箱内监护治疗。患者手术顺利，术中出血3 000 mL，术中输血5 000 mL，术后给予止血、输血等对症支持治疗，住院时间15 d，于2011年 11月21日痊愈出院。术后病理诊断：脾脏原发性T细胞淋巴瘤伴机化，局部脾包膜破裂出血。

2 讨论

自发性脾破裂是指无明确外伤史而发生的脾脏突发性破裂，约占全部脾脏破裂的 3%～4%[1]，妊娠期脾脏破裂更为罕见。在临床上，脾脏原发性T细胞淋巴瘤往往无症状，但较大的脾脏淋巴管瘤会引起破裂和出血，多发生于妊娠晚期和产褥期。妊娠晚期自发性脾脏破裂术前诊断较困难，需要与胎盘早剥、子宫破裂、腹主动脉瘤破裂等疾病鉴别。仔细的超声诊断有利于早期发现腹腔内出血。妊娠期如果出现腹腔内出血征象应立即剖腹探查，如术中发现出血来自上腹部，应做上腹部探查切口，以及时明确诊断；当发现脾脏破裂而又无法保守治疗时，应果断行脾脏切除术。在没有产科指征的情况下，脾脏切除的同时是否应该行剖宫产术尚无定论，但就一个成熟的胎儿而言，行剖宫产是比较谨慎的措施。自发性脾脏破裂临床少见，而妊娠期内脾脏原发性T细胞淋巴瘤在自发性脾破裂中极少见，临床医生应对此有足够的认识。

[1] 夏穗生.现代腹部外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1996：509.